不孕症规范化诊治流程.pptVIP

体检的内容主要包括详细检查双侧睾丸体积、附睾、输精管和精索静脉，直肠指检等情况。应用睾丸体积测量模型测量睾丸的体积 周期第3天FSH的水平，可反映FSH的阈值和卵巢的反应能力 都可以帮助对排卵障碍的病因进行诊断 都可以帮助对排卵障碍的病因进行诊断 病因初筛 比较成熟 * 小结 排卵障碍 盆腔因素 男性因素 免疫因素 不明原因不孕 病史采集 精液常规 盆腔检查 排卵监测和子宫输卵管造影 不孕症的诊断 不孕症的治疗 不孕症治疗的标准和规范程度也还不成熟，需要不断地积累。 不孕症诊治策略 不孕症 夫妇检查 双方因素 男方因素 女方因素 助孕技术(ART) 保守治疗 （促排卵等） 微创手术 针对病因治疗 一般治疗 不孕症诊治路径 药物治疗 辅助生殖技术 心理期待 不孕症治疗方法 手术治疗 药物治疗 4 诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物 1 2 3 5 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择 促排卵的HCG使用时机 诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测 诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物 4 促性腺激素（ganodotropin，Gn） 1 2 3 5 促性腺激素释放激素类似物（GnRH agonist，GnRH-a） 类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC） 芳香化酶抑制剂：来曲唑 多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂 6 甾体类激素药物 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案 Gn/ GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案 来曲唑/Gn/HCG Gn/HCG CC/Gn/HCG 氯米酚：PCOS一线治疗药物 GnRH-a /Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案 方便、经济、安全，缺点是抗雌激素作用 调控垂体，卵泡发育的同步性好，效果较稳定 节省Gn用量，但卵泡发育的同步性不好 CC或来曲唑 长方案 短方案 诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择 子宫内膜异位症、多囊卵巢，但增加Gn用量 利用flare up的作用 ，但卵泡发育的同步性差 有效抑制LH峰的早发，减少Gn用量，但昂贵 超长方案 超短方案 拮抗剂方案 诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择 “方案”是一个相对概念 促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化。 “常规方案”和“个体化方案”相结合 诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测 常规激素水平的监测 促排卵中B超监测 其他监测手段：如宫颈粘液评分 1 2 3 促排卵的HCG使用时机 HCG使用时机很重要 参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量 如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射 如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。 手术治疗 开腹手术 腹腔镜手术 宫腔镜手术 1 2 3 手术的原则 遵循保留和改善生育功能的原则 手术治疗 常采用的 微创 手术 PCOS 卵巢 楔切 卵巢 打孔 慢性盆腔炎 盆腔粘连 松解 输卵管手术 内异症 囊肿剥除 盆腔粘连 松解 应针对患者年龄、手术 史、卵巢功能慎重选用 不同术式各有利弊 有效期短 手术技巧很重要 不孕症治疗 方式选择 ＜30岁 ＜35岁 ≥35岁 卵巢储 备正常 不孕时 间短 一般指导 病因治疗 有强烈 助孕指征 卵巢储 备不良 积极 助孕技术 可采用 助孕技术 病因治疗 后妊娠率低 几种常见不孕症类型的治疗流程 PCOS治疗流程 一线治疗 二线治疗 三线治疗 生活方式：运动、饮食、心理 抗雄激素、治疗胰岛素抵抗 诱导排卵：CC，来曲唑，Gn … 腹腔镜打孔、超声微创 IVF-ET、IVM-ET EM不孕症治疗流程 轻度（R-ARS I-II度） 重度（R-ARS III-IV度） 期待疗法 腹腔镜手术 GnRHa，IVF 妊娠（+） 妊娠（-） 妊娠（+） 妊娠（-） COH+IUI IVF 妊娠（+）