第十三章胸膜疾病-第一节胸腔积液.docVIP

第章胸膜疾病病例性，6岁，既往体健，否认心肺疾病吸烟史家族史无特殊。 体格检查： T 3；BP 1/70mmHg；脉搏次/分；RR 25次/分。发育。杵状指叩音，右肺。 胸见图。 图 本例患者X线胸片 问题 一、胸腔积液的病因和发病机制有哪些？ 二、如何鉴别漏出液和渗出液? 三、如何鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液？ 一、概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙，内含少量浆液以减少呼吸时壁层胸膜与脏层胸膜之间的摩擦。正常情况下，液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收量持续滤出和吸收处于动态平衡保持相当稳定。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是肺、胸膜和多种肺外疾病所致的一种常见临床症候10%的内科住院患者伴有胸腔积液美国每年胸腔积液新病例数估计为133.7万按此推算，我国每年约有672万胸腔积液患者。 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等 漏出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等 漏出液 胸膜通透性增加 胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等 渗出液 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 渗出液 损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 血胸、脓胸、乳糜胸 医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等 渗出液或漏出液 三、诊断思路 （一）病史特点 胸腔积液的症状和体征因病因的不同和胸腔积液量的多少而异。 1.症状 （1）胸腔积液本身所致症状 最常见的症状是呼吸困难，多伴有胸痛和咳嗽。胸腔积液量少时积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和绀。发热乏力、纳差、盗汗。有胸痛、干咳发热相对少见胸部钝痛、、乏力等较常见肿瘤本身所导致的症状。急性起病，发热、寒战胸痛、咳嗽、咳痰 2.体征 少量胸腔积液体征可不明显，中至大量胸腔积液量多有明显体征（表13-1-2）。 表13-1-2 胸腔积液的体征 体征 少量胸腔积液 中至大量胸腔积液 视诊 常无明显体征 喜患侧卧位；患侧胸廓饱满、肋间隙增宽；患侧呼吸运动受限 触诊 患侧胸廓呼吸动度可减弱；可有胸膜摩擦感 气管健侧移位；患侧胸廓呼吸动度减弱；患侧触觉语颤减弱或消失 叩诊 常无明显体征 胸腔积液区叩诊浊音或实音；左侧胸腔积液时心界叩不出；右侧胸腔积液时心界左侧移位 听诊 常无明显体征，或有胸膜摩擦音 胸腔积液区呼吸音和语音共振减弱或消失；胸腔积液区上方有时可闻及支气管呼吸音 （二）辅助检查 诊断胸腔积液，首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨胸腔积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因临床上根据胸腔积液的症状和体征、影像学以及胸部超声检查一般不难确定胸腔积液的存在。X线检查 是发现胸腔积液的基本方法。在立位胸片上，通常游离性胸腔积液量在200ml左右时即可见到肋膈角变钝；积液量增多时则显示位于中下肺野的大片均匀致密阴影，上缘呈向外、向上弧形；大量积液时患侧胸部全部呈均匀致密阴影，气管和纵隔向健侧移位。患侧卧位胸片较立位胸片对少量游离性积液的显示更加敏感，可发现少至5～10ml的积液。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，多局限于叶间或肺与横膈之间。肺底积液可仅显示假性膈肌升高和（或）形状改变。多种体位照片结合X线透视有助于发现胸腔积液的存在。 2.胸部CT检查 有助于进一步确定胸腔积液的存在，同时也能观察肺部的病变。因胸水压迫性肺不张，普通CT对肺内占位性病变显示欠佳，若考虑为肿瘤性病变，宜首先选择胸部增强CT。 3.超声检查 可以准确地判断胸腔积液的存在，确定包裹性积液或分隔性积液的位置，区分是肺底积液还是膈下积液或膈肌瘫痪，辨别胸腔内病变为积液或实质性病变。超声检查也可用于估计胸腔积液量的多少，测量胸腔积液距离体表的深度和范围，指导胸腔侵入性操作如胸腔穿刺抽液、闭式插管引流和胸膜活检等。 （三）诊断与鉴别诊断 1.区别漏出液和渗出液 明确胸腔积液的性质为漏出液或渗出液是诊断胸腔积液的重要步骤，因两种性质的积液其病因和发病机制有明显区别。临床上需要注意的是胸腔积液的形成可以是多种机制共同参与的，故部分胸腔积液难以确切划分为漏出液或渗出液，且其区分标准亦不是绝对的，需要结合临床和其他检查结果综合分析才能得出正确诊断。区别胸腔积液为漏出液和渗出液的主要手段是诊断性