病例讨论之食管破裂一例.pptVIP

腹痛待查病例2病例讨论 江苏大学附属医院急诊外科 梁亚鹏 （第一天23:00）患者男，77岁，因上腹痛2h至外科就诊。呈持续隐痛，无阵发加重。无放射痛。无心悸、胸闷，无恶心呕吐及腹胀腹泻，无发热。既往有食管癌放疗病史，否认其他病史。 查体：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮肤、巩膜无黄染。两肺听诊呼吸音清，无干湿啰音。心律齐。腹平软，无肌紧张，上腹部剑突下偏左压痛，无反跳痛。Murphy征（-）。肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 IMP：腹痛待查 急性胰腺炎？ 急性冠脉综合征？ 食管癌腹腔转移？ 主动脉夹层？ 辅助检查： （1）（1）血常规：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。 （2）血淀粉酶：38U/L。 请内科会诊 （3）心肌酶谱：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-). （4）ECG示：正常。 （5）上腹部CT平扫 基本排除迅速致命性疾病 予留观解痉、抗炎治疗 夜间患者上腹痛无明显缓解或加重 (第二天08:00)患者诉上腹痛、左侧下胸壁疼痛。体征无明显变化。 (第二天08:40)胸部、全腹部CT平扫+增强 主要诊断：左侧胸腔积液、左肺部分不张 转诊内科，请呼吸科会诊后收住院 (第二天14:40) 食管造影 最终诊断：食管癌放疗后穿孔，转胸外科治疗 食管穿孔、食管破裂 1、一种突发严重疾病！ 2、发病率低，容易误诊！ 3、一旦延误诊治，后果极为严重（常常危及生命）！ 食管穿孔、食管破裂 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 病因 1、医源性损伤 食管腔内损伤：食管镜、食管探条/气囊扩张、食管静脉曲张硬化剂注射、胃肠减压管置入、气管插管误入食管等 食管腔外损伤：纵膈镜检查、气管切开、各种开胸手术及胃部手术、放射治疗等 2、外伤 钝击伤、贯通伤、异物吞入、腐蚀性物质吞食 3、自发性 剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。 4、肿瘤 5、食管周围炎症 临床表现 与穿孔部位、原因、时间有关 1、颈段食管穿孔——食管后壁与脊柱前筋膜紧密粘连——感染不易扩散。 颈部僵硬、钝痛、血性呕吐物、颈部皮下气肿 2、胸段食管穿孔——纵隔气肿、纵隔炎症——胸膜腔——胸腔积液、气胸——脓毒血症、休克。 胸痛、皮下气肿、呼吸困难 3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——脓毒血症、休克。 T↑P ↑ R ↑ BP↓，胸骨后/上腹部剧痛，腹膜炎体征 诊断 1、病史 外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤 2、症状、体征 颈/胸/腹疼痛+皮下气肿 3、辅助检查 立位X线平片：颈部/纵隔气肿、气胸、胸腔积液、膈下积气。 食管造影：明确穿孔部位、大小。 注意！以上两项检查阴性不能排除诊断。 CT：可精确反映食管周围组织、胸腔情况 食管镜：明确穿孔部位、大小；引流管放置引导 胸穿/ 胸腔闭式引流：食物残渣、pH6、口服亚甲蓝试验 鉴别诊断 1、颈段食管穿孔 颈部血管损伤、颈部气管损伤 2、胸段食管穿孔 胸内气管/支气管损伤、肺挫裂伤/气胸、外伤性胸主动脉瘤、创伤性膈疝。 ACS、APE、主动脉夹层。食管裂孔疝。 3、腹段食管穿孔 外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。肠系膜上动脉栓塞。 治疗 一、非手术治疗 适应证：症状轻微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、无狭窄梗阻及肿瘤病灶者。 禁食、胃肠减压、胸腔引流、静脉高营养/经胃肠造瘘肠内营养、广谱抗菌药物、内支架 二、手术治疗 手术指征： 1、12h； 2、经积极保守治疗瘘口不愈合； 3、瘘口较大，估计愈合后有食管狭窄； 4、有异物存留影响愈合者； 5、食管原有狭窄或肿瘤，必须手术才能解除者。 手术方法 2、食管旷置术 食管旷置，一期咽食管-胃吻合术 食管旷置，二期食管-胃重建术 节段性食管旷置术 3、胸段食管切除和重建术4、食管腔内置管术 预后 1、穿孔时间 24h（术后20%~25%再次裂开或并发脓胸），手术死亡率是24h者2倍以上。 临床上1/2~3/4患者24h确诊。 提高疗效的关键——早期诊断+及时手术 2、穿孔原因 450例医源性损伤——食管穿孔——死亡率19% 自发性穿孔——死亡率39% 3、穿孔部位 439例食管穿孔患者 颈段穿孔死亡率6% 胸段穿孔死亡率34% 腹段穿孔