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传统的食管外科术式——Ivor Lewis 术前常用评估手段 喉返神经损伤 ●清扫双侧喉返神经链时尽量少用电刀、超声刀等热能量操作。 ●如清扫右侧喉返神经链时不能确定右喉返神经是否损伤，应放弃左侧喉返神经链清扫，颈部吻合时注意保护喉返神经。 食管切除的范围（横断面） 食管切除的范围（术野） 左侧喉返神经旁淋巴结的清扫 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫 改良的Ivor-Lewis “Mckeown手术的两野版” * * 传统的食管外科术式——Ivor Lewis 传统的食管外科术式——Ivor Lewis 术前分期及评估 手术操作 管状胃的应用及制作 淋巴结清扫范围及切除的范围 “改良的”Ivor Lewis 参考文献 小结 术前分期及评估 正确的分期是规范化治疗的基础 准确术前评估是手术成败的关键 Endoscopy and EUS EUS PET-CT 术前分期 对于食管癌患者，病理诊断应该不存在很大的困难 常规手段：X线、B超、内镜、CT扫描 准确的术前分期是选择治疗手段的关键因素 新技术：EUS、EUS-FNA、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、PET-CT T 分期 CT扫描： 对于主动脉受侵的诊断率接近80%。 对于支气管受侵的准确率75-90%。 对于心包侵犯的诊断准确率很低。 CT检查存在着过度分期的可能，总的准确率51-64%。 EUS（Endoscopic Uhrasono-graphy）： 优于CT扫描，准确率77-93%。 对于T1、T2病变诊断的准确率只有70-82%。 其优势表现在T4肿瘤的诊断80-90%. N、M 分期 EUS的优越性明显高于CT扫描。CT的准确率45-74%。 EUS的敏感性、特异性、准确率分别为64–88%, 47–93% 及64–88%。 B超对颈部淋巴结转移的敏感性为74–79%， 特异性91–94% ，准确率88–89% 。 胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于1厘米的淋巴结，准确率较高 。 PET扫描对于M分期的敏感性、特异性、准确率分别为88%, 93%及91%。 分期中存在的几个问题 25-36%的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。 EUS-FNA和腔镜活检都需要有影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移的证据。 约有20%浅表肿瘤的患者，尤其是T1b，在无法准确评价淋巴结受累的情况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。 很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选择及治疗结果不很可靠。 手术路径-左胸径路 优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结（右喉返） 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难 经右胸径路 西方国家常规使用－Ivor Lewis手术 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术 Ivor Lewis术式较左侧开胸术式治疗中下段食管癌的优势目前已被广大学者认同，我国新版的《食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐 经右胸径路 后外侧切口 －国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加（三切口） 前外侧切口 －我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小 经典Ivor Lewis手术操作 通常先是腹部切口，然后是右胸切口。 腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食管，制作管状胃，并清扫上腹部区域的淋巴结，包括沿腹腔动脉干及其分支周围、脾脏和肝总动脉周围的淋巴结。 关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包之间的食管及其邻近组织包括胸导管。 清扫食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，包括左右喉返神经附近的淋巴结。将管状胃上提至胸腔，(制作管状胃)在胸顶水平完成吻合。 管状胃技术 管状胃通常指通过裁剪胃小弯,保留大弯侧,将胃制成宽度4～6 cm 的管状。 管状胃可以分为 常规管状胃(非翻转) 倒置管状胃(翻转) 胃底旋转的管状胃 应强调管状胃不包括将全胃保留而仅将胃小弯缩缝的“管状胃”。 管状胃技术 倒置管状胃指只离断胃网膜左动脉,保留胃左动脉并且不切除任何胃组织,将管状胃倒置。其优点是有足够的长度可以到达咽部吻合,不会扭曲,吞咽功能满意。但胃被切割吻合的距离长,胃瘘发生