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第五章 内分泌及代谢性疾病的护理 糖尿病的护理 糖尿病是由多种原因引起的胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，以致慢性高血糖的代谢紊乱性疾病。久病可引起多系统损害，重症病人或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。临床分四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。 【临床表现】 1．代谢紊乱症候群：多尿、烦渴、多饮、善饥多食和体重下降。也可出现皮肤瘙痒，四肢酸痛、麻木，腰痛，性欲减退，月经失调，便秘等。一般1型糖尿病症状明显，2型糖尿病症状不典型，往往查体时发现血糖高于正常。 2．糖尿病急性并发症 （1）酮症酸中毒 1）1型糖尿病有自发酮症酸中毒倾向；2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒。 2）常见诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、急性心梗等。 3）主要表现：为原有糖尿病症状加重，如疲乏无力、极度口渴、多尿、多饮。当酸中毒出现时表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、有烂苹果味。进一步加重可出现尿量减少、皮肤干燥弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、昏迷。实验室检查尿酮体强阳性，血糖16．7～33．3mmol/L、血酮升高，CO2结合力降低，pH值降低。 （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50～70岁以上的老人，常见的诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、利尿药的应用等。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。实验室检查血糖高至33.3～66．6mmol/L，血钠达155mmol/L，血浆渗透压显著升高达330～460mmol/L。 （3）感染：反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，有时可引起败血症或脓毒血症，足癣、体癣等皮肤真菌感染，肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。女性病人常合并真菌性阴道炎及泌尿系感染如肾盂肾炎和膀胱炎。 3．糖尿病慢性并发症 （1）大血管病变：易伴发动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。冠心病表现心前区不适，心率增快，心律异常等。下肢动脉硬化表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。 （2）微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。主要包括糖尿病肾病，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退；糖尿病视网膜病变，表现为视网膜出血、水肿、微血栓、渗出等病变，视力逐渐下降，最终失明；糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常和心源性休克等。 （3）神经病变：病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重。临床表现为先出现肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布，随后有肢体疼痛，后期累及运动神经，出现肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。自主神经损害也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。表现为瞳孔改变、排汗异常、直立性低血压、心动过速、腹泻或便秘、尿潴留、尿失禁等。 （4）眼的其他改变：可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变。 （5）糖尿病足：是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足感染、溃疡和（或）深部组织破坏，是截肢、致残的主要原因。 【评价要点】 1．一般情况 （1）询问病人的生活方式、饮食习惯、体力活动情况，有无糖尿病家族史，病毒 感染史及诱发因素等，患病的起始时间、主要症状及特点，有无并发症表现。 （2）病人有无心理压力，有无焦虑、抑郁不安等情绪，对治疗有无信心和应对能 力，睡眠、饮食、大小便、活动量及活动耐力有无改变，病人对本疾病知识的了解程度，家庭经济能力及社区保健服务能力。 （3）有无消瘦或肥胖，1型糖尿病常表现消瘦，儿童则出现发育迟缓，2型多为肥 胖。 2．专科情况 （1）生命体征的变化：神志变化、精神状态、血压、脉搏的变化，尤其是呼吸节 律、频率的改变，呼吸有无烂苹果味。 （2）皮肤和黏膜：有无皮下出血和瘀斑，局部皮肤发绀或缺血性溃疡、坏疽，有 无疖痈或其他感染灶，有无伤口不愈合等。 （3）眼部：有无眼底视网膜出血，有无白内障、青光眼、视力减退、失明等。酮 症酸中毒昏迷及高渗性昏迷病人双眼瞳孔大小及对光反射情况。 （4）心血管系统：有无体位性低血压、心率及节律异常，有无早期心衰、心源性 休克的表现。 （5）泌尿系统：有无浮肿、高血压，有无尿路刺激征。 （6）神经和肌肉系；有无痛觉过敏、麻木、烧灼感。肌张力及肌力有无减弱，腱 反射有无异常。 3．实验室及其他检查 （1）尿糖、血糖是否正常。 （2）葡萄糖耐量试验是否正常、?细胞功能状态。 （3）糖化血红蛋白是否正常。 （4）甘油三酯、胆固醇是否升高，高密度脂蛋白是