急性肺栓塞(APE)心电图诊断.pptVIP

急性肺栓塞（APE）的心电图诊断线索 左图是65岁女性患者，因行胆囊摘除手术后卧床5天后突感胸痛3小时而记录本心电图。患者术前常规心电图检查正常。心电图显示电轴右倾，V1R波为主，V6有S波，V1-4导联T波倒置，窦性心律（98次/分）。结合患者临床表现，病人无发烧，胸痛后出现T波倒置，且心电图表现也排除ST段抬高性心绞痛或心梗（胸痛患者也要考虑是否是心绞痛或心肌梗死），此外患者突然出现呼吸困难，亦符合急性肺栓塞的诊断。经肺灌注扫描检查，发现左右两肺动脉血栓形成，确诊急性肺动脉栓塞。本病人及时接受溶栓药等治疗而恢复出院，而病人最初的诊断就来自于心电图提供的线索。 左图是一位手术后长期卧床的老年女性患者突发心悸、呼吸困难半小时记录的心电图。心电图可见窦性心动过速，且V1-4导联出现ST-T改变。但该患者的症状在1个半小时后自动缓解，而上述心电图改变在第二天亦随之消失，经肺灌注扫描检查证实右下肺肺栓塞。因此，对于有长期卧床病史的患者尤其是老年病人，出现原因不明窦性心动过速和右胸导联出现ST段改变时，在排除心梗后，首先应考虑急性肺栓塞诊断。在本病例中，心电图提供的信息为患者早期诊断和治疗提供了重要的线索。 左图是一例诊断为急性肺栓塞的患者的心电图。上列的心电图是患者发病前记录的，而下列的一幅是呼吸困难发作后1小时记录的。由心电图可见，患者发病后就出现III、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。患者接受静脉溶栓治疗后，2小时症状缓解。因此，心电图提供的诊断线索有助于急性肺栓塞的确诊。 左图A为一因心衰浮肿使用利尿剂并突发晕厥继之巩膜出现黄染的中年男性患者的心电图，与其出现晕厥前一周的正常心电图B比较，心电图A示V1-2的T波倒置，V3T波呈双相，右胸导联的这些改变符合急性右心应激的病理生理改变。结合患者有使用利尿剂后血液浓缩的病史，可为急性肺栓塞的诱发因素。经CT确诊急性肺栓塞。及时给予溶栓治疗后心电图很快恢复正常。 左图为一例左下肢原因不明疼痛患者来门诊就诊时的常规心电图记录。除显示肢导联电压较低外，余无特殊。医师嘱下肢抬高，卧床休息，未给予特殊治疗。3天后病人突因胸痛来急诊，记录下列心电图显示电轴偏右，伴S1O3图形与右束支传导阻滞。上述改变为典型肺栓塞与急性肺心病心电图表现。本例处理过程告诉我们如在3天前即开始按血栓性静脉炎治疗（使用肝素），可能避免发生肺栓塞。 左图采自一例临床确诊为急性肺栓塞病人，其急性期（在突发呼吸困难出现后）心电图仅表现为I导联新出现较深的S波，即电轴由正常转为右倾。这种轻微心电图改变仅在与发病前心电图进行仔细对比分析时才能发现，从而为诊断肺栓塞提供了重要线索。 左下图录自一例急性肺栓塞患者。上列为发病前记录，下列为呼吸困难发作后1小时记录。注意III、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。右下图为另一急性肺栓塞患者发病后半小时（上列）及4小时（下列）的心电图。注意第一份心电图仅出现V1-4 ST-T改变，第二份显示上述导联T波倒置加深，且III、aVF亦出现T波轻度倒置。同时出现上述前间壁与下壁导联缺血性改变，结合临床表现高度提示急性肺心病（PE）。一位专家在著作中指出，任何原因不明呼吸困难伴胸痛的患者，若出现前间壁及下壁同时出现缺血样改变，都应该将急性肺栓塞列入鉴别诊断的范围。 以窦性心动过速，P波振幅增高为主要表现的肺栓塞。左图录自一突发性气短患者，示窦速，II、III、aVF之P波增高，并不完全右束支传导阻滞，下壁与胸导联V3-6 ST段均呈压低。 左图为一例大块肺栓塞的心电图记录。患者为一61岁男性，记录A图前呼吸困难，头晕已3天。图示窦性心动过速完全性右束支传导阻滞，III、aVF出现Q波（注意II导联无Q波），V1亦有Q波，右及中部胸前导联T波深度倒置。B图为次日记录，显示肺栓塞典型的S1Q3T3图形，但完全性右束支阻滞已消失，V1-V5T波均倒置。同一天病人死亡，尸检示左右两侧肺动脉均阻塞，无心肌梗死。 左图为一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞。患者系67岁男性，因晕厥伴休克入院，抵达急诊室后之心电图A示完全性右束支阻滞，II、III、aVF ST段均抬高，III导联尚有一Q波，I、aVL、V4-V6ST段压低，考虑为急性下壁心肌梗死。数小时后复查B图示右束支传导阻滞消失，aVF出现Q波，II、III、aVF的T波均倒置，2天后复查III导联Q波变小，aVF的Q波消失，胸导联R波过渡区图形左移，V1-V5? T波倒置，肺扫描示巨大灌注缺损。治疗数天后复查C图显示下壁导联Q波完全消失，轻微ST段改变系洋地黄作用。 左图为肺栓塞引起急性肺心病的心