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肺癌病例分析 昆明医科大学昭通附属医院 胸心外科住院医师：马丹 病例介绍 患者 韩某 男 62岁 患者因“反复咳嗽、咳痰、喘息7年余，再发加重伴双下肢水肿20天余”收住我院呼吸内科。行肺部CT示：左肺上叶舌段软组织占位，肺Ca不排外。行胸部增强CT后给予转科治疗。 既往史：COPD病史7年余，反复住院治疗。 病例介绍 入院查体：T37.7℃ P85次/分 R20次/分 BP130/80mmHg SP0 298%（未吸氧下）。 喘息貌，慢性病容，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双侧胸部语音震颤减弱，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，心腹（-），双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查 RA33:11(0-25RU/ml),CCP3(0-25RU/ml),RF-IgG321(0-110IU/ml) ,RF-IgA163(0-120IU/ml) , RF-IgM244(0-40IU/ml) CRP43.0mg/L,ESR57mm/h 血气分析：PCO248mmHg、P0270mmHg、pH7.29、BE-4.10mmol/L、乳酸2.50mmol/L、CA+1.09mmol/L。 肿瘤标记物：CEA, CA125 , CA199, CA15-3 , CYFRA21-1(非小细胞肺癌抗原21-1), NSE(神经元特异性烯醇化酶)升高明显。 辅助检查 肺部增强CT示：1、慢支炎、肺气肿征象；2、左肺上叶病灶多考虑周围型肺癌。 肺功能：FEV11.27L、FEV1/FVC 79.50%、MVV 54.50L/min，结论：混合性通气功能障碍，仅能耐受一个肺叶切除。 手术经过 手术过程：探查发现：左肺上叶后段有一约7*6.5*5cm包快，质硬，边界不清，活动度差，距肺门近，不能单独切除包块，游离出左肺上叶静脉，打开叶间裂游离出叶间动脉后，沿其走形分别游离出左肺上叶舌段动脉、尖前动脉、后段动脉，给予按先静脉后动脉顺序使用切割缝合器给予处理上述肺静脉及动脉，距左主支气管1.5cm处使用切割缝合器切断左肺上叶肺气管，将左上叶取出。将第4、5、6、10、11组肿大淋巴结清扫给予切除。 术后情况 术后病理检查报告：（左肺上叶）浸润性腺癌，腺泡为主型（含有印戒细胞癌成份，约占30%）。建议到上级医院进一步行分子生物学检测。“支气管断端”未见肿瘤侵及。“第4组淋巴结”1/2枚癌转移，“第5组淋巴结”1/2枚癌转移，“第11组淋巴结”1/3枚癌转移，“第6、10组淋巴结”共4枚，未见枚癌转移。 2017NCCN指南 2017年第3版NCCN推荐转移性非小细胞肺癌行基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRAF、KRAS、PD-L1）检测。 立即联系云南省肿瘤医院进一步行分子生物学检测，将我院病理切片送至云南省肿瘤医院进一步检测。 分子生物学检测结果示：EGFR基因突变：检测基因Exon（18、19、21）阳性（突变型） （图） 对EGFR-TKIs类药物靶向治疗敏感。 NSCLC精准方案选取 19位外显子缺失 21位外显子突变（L858R，L861） 18位外显子突变（G719X，G719） 20位外显子点突变（S768I） 20位外显子插入突变-耐药 术后治疗 吉非替尼250mg qd治疗 术后患者恢复可。采用“培美曲塞+顺铂”方案化疗，同时予对症支持治疗。 JMIT研究：新型治疗模式探讨，患者治疗新希望 Cheng Y, et al. 2015 WCLC ORAL 17.02 口服吉非替尼 每日250 mg (n=65) 口服吉非替尼 每日250 mg + 培美曲塞 500 mg/m2 每21天周期的第1天静脉输注 (n=126) 标准叶酸和维生素B12 补充c 直至出现疾病进展、不可耐受的毒性或其他允许研究药物治疗终止的原因 随机化 N=191 2:1 主要终点：无进展生存期（PFS） 重要次要终点: 总生存期（OS）, 总体缓解率, 疾病控制率 （DCR）, 缓解持续时间（DoR）, 生活质量评估 （QoL）, 安全性 入选标准： 年龄≥18周岁（日本和台湾为年龄≥20周岁） 确诊为晚期（IV期）或复发性非鳞状非小细胞肺癌a EGFR活化突变 ECOG PS ≤1 既往未接受过全身化疗、免疫疗法或生物疗法 计划入选188例病人，145例PFS事件。对于检测HR=0.79在单侧0.2显著性水平下的差异，具有70%的把握度 收集肿瘤组织样本用于生物标志物分析 在研究治疗终止后大约每90天（±14天）对患者进行生存随访 入选时间：2012年2月 – 2013年8月 数据截止日期：2015年4月22日 研究背景：研究已证明在EGFR TKI和培美曲塞之间有协同效应 研究目标：吉非