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奉节县卫校 护理文书书写常见问题分析 主要内容： 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录) 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 二、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 值得思考的几句话 ！！ 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！ 三、护理记录的重点 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 1、护理措施 即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。 1、护理措施 2、病情观察 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。 四、哪些是必须记录的内容？ 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境 五、记录中应反映哪些问题？ 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果 六、护理文书常见问题分析 （一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题 （一）体温单常见问题 与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。 （一）体温单常见问题 格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。 （一）体温单常见问题 漏项 如病室、大小便、体重、血压等 漏画频次 （二）医嘱单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （二）医嘱单常见问题 执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。 （二）医嘱单常见问题 “取消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。 （二）医嘱单常见问题 护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。 （三）输液卡常见问题 续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。 （三）输液卡常见问题 存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。 （四）护理记录常见问题 一般患者护理记录（二级、三级护理） 危重患者护理记录（特级护理、一级护理） 新信息：《分级护理制度》的升级 1982版的《分级护理制度》 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 （自2009年7月1日实施） 1、首次护理记录书写不完整 书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征