护理查房慢性硬膜下血肿全院查房.pptVIP

护 理 查 房 *******医 院 九 病 区 2012年3月29日 一级护士汇报 三、心理社会史 主诉：头痛、头昏 既往史：高血压2年 其余病史不详（因患者意识模糊病史无法提供） 过敏史：不详 心理状况：无法评估 社会状况：丧偶，有两个儿子 个人史：吸烟史40余年，每日一包 四：入院时护理各系统评估 生命体征： T 36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136 / 106mmHg、BS 16.3mmoI/L。 神经系统：意识模糊，GCS评分13分。双侧瞳孔等大 等圆，直径0.3cm,对光反射迟钝，对答部分切题，指令性动作大部分能配合完成，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。 泌尿系统：尿失禁 呼吸系统：呼吸20次/分，听诊：双肺呼吸音粗 循环系统：窦性心动过速，律齐 高血压 内分泌系统：BS 16.3mmol/L 五、入院时特殊检查 头颅CT: 1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿并新鲜出血考虑 2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞 七、入院时的处理 脱水降颅内压：20%甘露醇125ml静滴每日2次 特级护理 心电血压监护 鼻导管吸氧：2L/分 注意意识瞳孔变化 绝对卧床休息 留置导尿 流质饮食 双上肢保护性约束 完善术前准备，配合各项实验室检查及特殊检查 3 、排尿异常 （患者入科后出现尿失禁） 密切观察患者尿量及尿色的变化 医嘱予留置导尿 告之家属导尿后的注意事项 给予保护性约束，防止意外拔管，导致尿道损伤 评价3-17停留置导尿，小便自解，停该护理问题 5、高血压、高血糖 ◆按医嘱及时、准确的给予脱水药物 ◆每一小时测量血压及脉搏，如有异常及时告知医生 ◆饮食给予流质，忌含糖食物 ◆必要时按医嘱给予降血压、降血糖药物 评价：3月16日血压正常，但血糖仍较高22.1mmol/L 九：手术及术后情况介绍 3月15日 14：00术前准备完毕（备血、备皮、完成各项术前检查）， 测生命体征：T 38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165 / 119mmHg,胸片提示：两肺纹理增重，报告王贤德医生后，予护送手术室在全麻下行左侧钻颅血肿引流术，于16：20返回病房，患者意识转清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射迟钝。 P93次/分、R23次/分、BP150 / 88mmHg,带入一根左侧硬膜下引流管，引出3ml血性液体，头部敷料少许渗血。自诉切口疼痛不明显，四肢肌力，肌张力正常。术后给予抗炎、止血、降血压、补液等治疗。 3月16日：T36.4 ℃、P95次/分、血压120/68mmhg、血糖22.1mmol/l 3月16日下午给予复查头颅CT 十、术后特殊检查报告 十一、术后修正诊断 3月16日修正诊断 1、左侧慢性硬膜下血肿 2、高血压病2级 3、2型糖尿病 4、双侧基底节区腔系性脑梗塞 3月20日：冠心病（陈旧性下壁心梗） 十二：术后护理各系统评估 神经系统：患者意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射灵敏，3月17偶有胡言乱语，3月18号开始出现口角抽搐一次，3月19号又出现一次，四肢肌力正常 泌尿系统：3月17号停留置导尿管，小便自解，尿色清。 呼吸系统：呼吸17-20次/分，听诊：双肺呼吸音粗 循环系统：3月19号23：58出现心前区疼痛 高血压 内分泌系统：血糖范围：11.0-22.1mmol/L 十三、术后护理问题 术后当天护理问题： 1、潜在并发症——颅内出血可能 2、有意外拔管可能（与患者麻醉有关） 3、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关） 4、高血压、高血糖 5、知识缺乏（患者本人） 6、癫痫（3月18日） 7、舒适的改变-心前区疼痛（3月19日） 术后护理问题 1、 潜在并发症——有颅内出血可能术后当天（3月15日16：20） 保持病室内安静，减少人员探视 绝对卧床休息，床上翻身活动时动作缓慢，避免情绪激动 观察患者意识瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化。 观察引流液的颜色、量、性质等 保持大小便通畅 心电血压监护 评价：头颅CT（3月16日）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后 2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，停该护理问题。 术后护理问题 2、 有意外拔管的可能术后当天（3月15日16：20） 妥善固