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医疗保险付费方式改革思路和关键问题探讨 人社部社会保障研究所 2011-11-11 * * 付费方式改革的任务目标 总额控制（基金预算） 普通门诊按人头付费 住院按病种付费 “人头”、“病种”服务包以外的门诊费用按项目付费 病种服务包以外的住院费用按项目付费 门诊大病按病种付费 “结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。” 基本概念 按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。 按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。 付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配 * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 * 按项目付费 按病种付费 按人头付费 总额预付 付费单元扩大 风险 医保机构承担的风险 医疗机构承担的风险 预付制的特点和意义 * 医疗机构承担一部分费用风险 按服务包付费 服务过程的相对标准化 促使医疗机构主动控制费用 有助于医疗过程的规范化和标准化 便于患者选择，促进医疗机构之间的竞争 总额控制下的基金支出预算 门诊大病 住院 风险准备金 基金结余 医保待遇支出 普通门诊 其他待遇 定额付费 按项目付费 基金收入预算 = 基金支出预算 ．．．．．． 各种项目．．．．．． 原则： 以收定支 收支平衡 总额预付的结算方式 针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算） 地区总额控制（“点数法”结算） 事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。 * 总额控制的问题 医疗机构多劳不能多得 医疗服务需求变化 医疗机构服务能力变化。如新医疗机构进入，医疗机构扩张 因此，总额控制常作为医保机构预算控制措施，而不作为一种付费方式。常把总额控制与其他付费方式向结合。 * 按病种付费的病种确定 有相对较多的循证医学依据； 发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定； 并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定； 有比较明确的诊疗规范和治愈标准； 当地发病率较高的病种，社会影响面较大； 医药费用支出较大的病种。 病种由少到多、由简单到复杂、由住院到门诊 * 台湾地区的病种逐步扩大过程 * 年份 疾病 1995年 顺产 1996年 剖腹产 1997年 子宫肌瘤切除、输卵管外孕、卵巢切除、阑尾切除、胆囊切除、前列腺切除、痔疮、疝气、髋关节置换、膝关节置换 1998年 腹腔镜子宫完全切除、腹腔镜卵巢切除、腹腔镜子宫外孕、水晶体摘除、体外震波碎石 1999年 甲状腺切除、鼻中隔手术、扁桃体手术、心导管检查、冠状动脉扩张术、肾脏移植、乳癌切除、喉镜手术、冠状动脉绕道、心房中隔缺损修补 在扩大住院服务按病种付费的同时着手建立门诊服务和家庭护理服务的按病种付费。门诊服务和家庭护理服务采用“门诊手术先行，范围逐步扩大”的原则，逐步引入按病种付费。 按病种付费中的问题 诊断“上爬”问题 加强病例分析能力，加强日常监督 新技术要不要专门付费？ 对新技术的成本效果进行评估 要不要“同病同酬”？ 大医院比小医院的成本高，服务好 偏远地区医疗机构比城市地区的维护成本高 * 台湾地区的病种费用调整规则 基本诊疗加成 按医疗机构的级别调整 儿童加成 儿童增加调整系数 病例组合指标加成 按疾病严重程度调整 山地离岛医院加成 对偏远地区调整 * 按人头付费服务包的制定 受益面 以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务 待遇水平 医保基金量入为出，以收定支； 支付范围 权衡“成本-健康产出”的关系，把成本-效果较好的项目和药品纳入服务包 * 促进供方竞争的措施 将区域内全部定点基层医疗机构开放，让居民自由选择一家医疗机构作为其今后一年的定点就医机构。 适当的条件下允许二级以上医疗机构作为门诊按人头付费的定点医疗机构。 * 按人头付费的问题（一） 不同年龄和健康状况的人群，其预期医疗费用不同，如果实行统一的人头费，将激励医疗机构选择年轻体健的人群，而抛弃年老体弱的人群。 对策：风险调整 根据不同人群的医疗需要，事先调