心脏病剖宫产麻醉处理卢家凯.pptVIP

安贞常规: 对有妊娠禁忌症的孕产妇，入院后在给予心电监护的同时迅速启动绿色通道。多科协助共同讨论，拟定治疗方案。包括产科、麻醉科、SICU、心内科、心外科、呼吸科等 对患者进行全面的检查，除了入院的常规化验和检查外，还包括超声心动、心电图、胸片、血气分析、肺动脉压力等，评价患者的心功能以及肺脏、肾脏等全身各脏器的功能 对患者耐受妊娠及手术的能力进行评估 安贞常规: 一般情况下，如果患者的心肺功能以及全身各脏器的功能尚佳，可以继续妊娠至33周时终止妊娠。如果患者的心功能已经不能耐受继续妊娠，无论孕期长短都应以保证孕妇的安全为前提，尽早结束妊娠。 心功能恶化者的胎儿在宫内处于一个长期缺氧的状态，大部分存在胎儿生长受限及胎儿窘迫等问题，这时也不宜继续妊娠。 手术方式首选选择硬膜外麻醉下剖宫产术。因剖宫产减少了子宫收缩, 屏气用力等, 不过多增加心脏回心血量, 血液动力学变化小, 同时硬膜外麻醉可降低周围血管助力, 减少心脏负荷。 安贞常规: 如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇生命。 手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。 术中密切观测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率以及血氧饱和度等，尽量加快手术速度，缩短手术时间。术中、术后应严格控制输液的速度和数量。 2009-建院25周年 * * * * * * 安贞医院临床病例总结 心脏瓣膜病患者剖宫产的麻醉 李秋霞 卢家凯 卿恩明 随着我院医疗水平的提高，患有心脏病的产妇行剖宫产的数量在逐年增加。妊娠合并瓣膜性心脏病产妇由于妊娠期心脏负担不断加重，尤其妊娠末期，容易出现心力衰竭、肺水肿等并发症，适时行剖宫产结束妊娠是保证产妇和胎儿安全的关键。瓣膜性心脏病产妇行剖宫产的麻醉风险显著升高。为提高围产期母婴的……. 心肺血管病杂志 2009 肺动脉高压 特发性肺动脉高压患者应避免妊娠。瓣膜病所致肺动脉高压的孕产妇，应该依心功能及血氧饱和度决定是否终止妊娠。艾森门格综合征的妇女应禁止妊娠。对先心病致肺动脉高压者，最好在手术或药物治疗后妊娠。对于患有肺动脉高压而又继续妊娠者，应在妊娠中晚期住院严密监测 大部分肺动脉高压患者在妊娠20～24W时，由于血流动力学恶化而不得不提前终止妊娠。麻醉方式可以选用椎管内阻滞麻醉或全麻 肺动脉高压 围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。 产后24~72小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。 肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。 PH孕产妇麻醉管理相关问题 维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力 避免低温 及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症 保证氧供，及时处理低氧血症 防止较高的通气压力 肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力 尽量减少患者的应激反应水平 报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素 （iloprost）和内皮素受体拮抗剂 患者36岁,G6P1,孕26周开始出现咳嗽，就诊时孕30+周,咳嗽1月（白痰）, 呼吸困难、不能平卧已1周。就诊前未行产前检查。 查：HR108 bpm, BP138/ 89 mmHg, 口唇发绀，P2亢进；超声：SPAP100mmHg, 右房、右室增大，三尖瓣大量返流。血气：代酸，吸氧下PCO2：17mmHg, PO2: 209mmHg. 全院会诊，诊断：妊娠合并原发肺高压, 2天后剖宫产终止妊娠。 硬膜外阻滞，双下肢止血带, 桡动脉、颈内静脉置管。麻醉后血气：代酸，吸氧下PCO2：20mmHg, PO2: 80mmHg， SPO297% 胎儿取出后：PCO2：25mmHg, PO2: 72mmHg，SPO295% 手术结束时： PCO2：22mmHg, PO2: 58mmHg，SPO281%,口唇紫绀，咳嗽，有粉红泡沫样痰。床旁超声：SPAP 115mmHg，PAC置放，PAP：150/52mmHg. 米力农、多巴酚、速尿、硝甘、PGE1 病例3 气管插管，机械通气，镇静 术后12h, PAP持续且难以控制，随后BP下降，死亡。 死亡原因；肺高压危象，心力衰竭，呼吸衰竭。 病例3 英国1997~1999心脏病孕产妇死亡情况 发病率为1：5000~1：4000（live births） 年龄较大、多次生育、黑人、多次妊娠、 病毒性心肌炎 对妊娠相关抗原异常免疫反应 （PPCM） PPCM个案报道 围产期心肌病行剖宫产术麻醉处理1例报道 ? 李秋霞 卢家凯 卿恩明 ? 妊娠合并