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* * * * * 狼疮性肾炎治疗新进展  中山大学附属东华医院肾内科 关晓东 狼疮性肾炎治疗新进展 通过刚才的病例讨论，我们知道，狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，目前，在美国，半数以上的SLE患者在10年内发展为LN，高达30％的LN病例在诊断15年内进展为终末期肾脏病。肾功能损害仍然是SLE患者死亡率最重要的预测因素。因此，LN的正确诊断和规范治疗对提高SLE患者的生存率、 改善预后具重要意义。 下面，我们一起来分享2个最新的关于LN的治疗指南： ?国际改善肾脏病预后委员会（KDIGO）WCN2011治疗指南； ?美国风湿病学会（ACR）2012发布的关于LN的首部指南。 狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 非特异性治疗： ?在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹（HCQ） 治疗（2C） ?控制血压。通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张 素受体拮抗剂（ARB）和/或醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和 蛋白摄入、 控制血脂、减轻体重、 纠正代谢异常（如酸中毒） 等方法，进行肾脏保护治疗。 狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 不同病理类型的差异治疗方案： Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗： ?激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。 ?对蛋白尿＞3g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患 者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。 狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 增殖性LN的治疗：包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。 初始诱导治疗： ?疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）， 则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。 ?初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。 ?对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%） 肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗； ?欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC 治疗且累积剂量接近或超过36g者，考虑使用MMF。 狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） 维持治疗： ?疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗， 而PR患者须继续维持治疗。 ?维持治疗推荐将小剂量糖皮质激素（≤10 mg/d泼尼松或其他等量糖 皮质激素）与MMF（1～3g/d）（1B）、硫唑嘌呤[AZA，1.5～2.5mg/（kg·d）]（1B）或CNI（当不能耐受AZA及MMF时）（2C）联合使用。 ?维持治疗的疗程为： ①在CR后，建议维持治疗至少持续1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。 ②若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制LN的剂量。 ③维持治疗12个月仍未达到CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。 表 增殖性狼疮肾炎初始诱导治疗方案 方 案 CYC或MMF的给药方式 RCT研究证实 对增殖性LN有效 RCT研究证实 对严重增殖性LN有效 对中国人 是否有效 糖皮质激素（1A） 联合每月静注CYC （改良美国国立 卫生研究院方案） CYC0.5~1 g/m2共6个月 是 是 有效 糖皮质激素（1A）联 合每2周小剂量静注 CYC（欧洲狼疮方案） CYC 500 mg，共 3个月 是 尚未证实 尚无 试验证实 糖皮质激素（1A） 联合口服CYC CYC1~1.5 mg/kg.d） （最高至150 mg/d)）共2~4个月 是 尚未证实 有 效 廉 价 且 易 操 作 糖皮质激素（1A） 联合MMF （1B） MMF最高至3mg/d 共6个月 是 尚未证实 有效 狼疮性肾炎KDIGO 治疗指南（ WCN2011 ） Ⅴ型LN的治疗： ?对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯Ⅴ型LN患者， 推荐使用HCQ、 肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。 ?对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯Ⅴ型LN患者，建议除 肾脏保护治疗外，加用适量