甲状腺术后管理规范化探讨.pptVIP

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甲状腺术后管理探讨 延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 拓明祥 典型病例(一) 患者曹XX,男,55岁,外院行甲状腺切除术后10年,一直给予口服甲状腺素片80mg,1/日,期间未进行规范化的复诊及治疗,近5年来患者出现,易激、手抖、消瘦、以及心慌等症状,先后到心内科、神经内科多次就医未行甲状腺激素的检查及调整,症状未得到很好的控制,经我科给予左甲状腺素钠片替代治疗后,患者上述症状明显改善。 甲状腺功能检测 治疗前 治疗后 典型病例(二) 患者尙XX,女,57岁,5年前在外院行甲状腺手术治疗,术后未进行甲状腺激素水平的检测及随访,2年前患者自觉出现嗜睡,精神萎靡,注意力不集中,全身乏力,并多次出现刺激性咳嗽,气短及轻度声嘶的表现,未进行治疗。在我科门诊就诊后行甲功检测,提示为“甲减”,给予“优甲乐”50ug治疗,患者自觉症状明显缓解。 甲状腺功能检测 治疗前 治疗后 甲状腺B超 概 述 1 甲状腺手术是头颈外科最常见的手术之一,近年来我国甲状腺癌的发病率呈增高的趋势。文献报道:触诊获得的甲状腺结节患病率为3%~7%,高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20%~76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5%~15%。 医生对手术中喉返神经、甲状旁腺的解剖、保护以及术后出血,呼吸困难等并发症的处理均较为熟悉。但对甲状腺术后激素水平疗效的评估、术后并发甲减及甲亢,肿瘤复发等并发症未引起足够的重视,因此甲状腺术后要想获得可靠疗效必须加强术后管理。 临床资料 2 我科自2007开始涉及甲状腺相关手术,包括甲状腺腺瘤,结节性甲状腺肿、巨大甲状腺压迫气管及胸骨后甲状腺,甲状腺癌的手术切除,截至2016年共收治甲状腺手术病人482例,其中结节性甲状腺肿病人270例,甲状腺囊肿98例,甲状腺腺瘤79例,甲状腺癌35例, 甲状腺术式选择 甲状腺癌的手术方式:全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。 良性甲状腺结节的手术原则为:在彻底切除甲状腺结节 的同时,尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 (甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南) 病例1:巨大结节性甲状腺肿 病例2:胸骨后甲状腺 甲状腺术后激素水平调节 1.接受甲状腺全切术者,术后即应开始左甲状腺素(L-rr,)替代治疗,此后定期监测甲状腺功能,保持TSH水平在正常范围; 2.保留部分甲状腺者,术后定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月),如监测中发现甲减,要及时给予L—T4替代治疗。 3.良性甲状腺节术后,一般不采用TSH抑制治疗来预防结节再发。 4.甲状腺癌术后给予TSH抑制治疗,将TSH抑制在正常低限或低限以下。 高水平TSH是甲状腺弥漫性增大及甲状腺 结节的发生重要因素,而T3、T4激素水平的高 低影响TSH激素水平的高低。 临床发现问题 在我们的临床观察中发现,甲状腺术后因甲状腺激素水平的调节不规范,出现甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及术后复发等。 甲状腺功能亢进:患者可出现易激、失眠和疲劳及多汗,手颤等非特异性表现,心血管系统可伴有心率增快、早搏以及心肌收缩与舒张功能的 异常,对骨骼的影响主要是骨质疏松 甲状腺功能减退:第一、进展为临床甲减:第二、并发心血管疾病风险加大、第三、对妊娠过程和后代智力的产生影响。 术后功能评估和随访不够 甲状腺抑制治疗的最佳时机标准不一? 甲状腺抑制治疗剂量调整不规范? 甲状腺术后病人服药依从性差 3 甲状腺术后管理存在的问题及应对策略 术后甲状腺功能评估和随访不够 在甲状腺手术中,因结节性甲状腺肿或甲状腺癌需行甲状 腺 部 分 或全 部 切除的 病 人 数 量最为多见,甲状腺功能减退的发生与手术中保留下的甲状腺组织多少有关。 据统计甲状腺手术,只留下2g~4g甲状腺组织,甲状腺功能减退的发生率可达25%~40%或更高,留下8g~10g甲状腺组织,则甲状腺功能减退的发生率为5%~10%,总体永久甲状腺功能减退的发生率是4%~30%。 故术前及术中对患者进行充分的评估。 甲状腺激素补充的最佳时机选择 一般病人术后2周内因手术刺激甲状腺释放甲状腺激素入血,常不能分辨出真实的甲状腺功能状态,术后2周~3周激素水平趋于稳定。 因此建议手术2周以后检查甲状腺功能,同时给予甲状腺激素抑制治疗,可以使病人平稳 而 快 速达到有效抑制,并且不出现术后 TSH 升高的过

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