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降低口服药迟发漏发错发次数 神经外科品管圈成果汇报 王春花 目录 圈的介绍 圈的介绍 圈的组成 成立日期：2014年7月1日 成员人数：8人 平均年龄：30岁 圈员简介 姓名 年龄（岁） 学历 工龄（年） 职称 分工 刘玉红 37 大专 18 主管护师 监督、指导、培训 王春花 28 本科 4 护士 计划、领导、组织、培训 曾世萍 30 本科 10 护士 记录、整理、交流 方芳 29 本科 8 护师 记录、整理、交流 胡悦 29 大专 9 护师 组织实施 何欢 26 大专 5 护师 组织实施 江春莲 24 大专 4 护士 文字输入 刘小丽 36 大专 19 护士 文字输入 圈员职责 主题选定 说明 ：8名圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用3、2、1打分标准选定主题 评价 项目 主题 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺位 选定 提案人 降低口服药迟发漏发错发次数 24 18 20 62 1 ★ 刘玉红 降低深静脉置管病人感染率 16 20 18 54 2 刘玉红 降低科室用电成本 18 18 12 48 3 王春花 活动计划注： 表示计划线 表示实施线 月份 周次 步骤 2014年07月 2014年08月 2014年09月 2014年10月 负责人 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 主题选定 刘玉红、王春花 活动计划拟定 王春花 现状把握 何欢、曾世萍 目标设定 王春花、胡悦 解析 曾世萍、胡悦 对策拟定 何欢、方芳 对策实施与检讨 江春莲、刘小丽 效果确认 刘玉红 标准化 刘玉红 检讨与改进 刘玉红、王春花 现状调查 调查时间 原因 例数 调查人 2014.7.1-2014.7.31 ①办公班未及时处理医嘱 8 何欢 曾世萍 ②办公班处理医嘱后未通知总务拿药 5 ③药房固定汇药时间 2 ④发药时病人不在病房或外出 22 ⑤总务护士对药品不熟悉 0 ⑥处理停药医嘱后未对已汇药品进行处理 1 ⑦发药前未二人对药品进行核对 0 ⑧发药时未严格执行身份识别 0 ⑨摆药机故障或出错 2 现状调查显示：口服药迟发漏发错发主要原因是①、②、④ 原因统计表 原因分析 患者 护士 药房 管理 口服药迟发漏发错发原因 使用床头柜不固定 药物知识缺乏 处理医嘱不及时 取药不及时 未严格执行查对制度 对药品不熟悉 人员少工作量大 固定汇药时间 摆药机不完善 临时汇药未标识 病房药盒病人信息标识不清晰 新进人员培训不到位 整盒药发放无标识 流程不完善 外出检查或回家 人员少工作量大 对策拟定 如何预防口服药迟发漏发错发 患者 护士 管理 药房 强调住院期间不外出 严格执行查对制度 加强药物知识培训 打开电脑医嘱提示音 办公护士处理医嘱后及时通知总务护士取药 根据病房情况增加上班人数 告知使用固定床头柜 宣教相关药物知识 整盒药发放贴标签注明患者姓名用法 完善取药发药流程 病房药盒用粗油笔标识患者信息 加强新进人员业务培训 根据工作量增加工作人员 适当增加集中汇药次数 定期检修摆药机 临时汇药在包装袋上注明病人信息及药物信息 详细对策 1.办公班及时查看有无医嘱，将办公电脑医嘱提示打开 2.办公班处理医嘱后，尤其是非早晨时段，及时通知总务拿药 3.与药房协商，适当增加汇药次数 4.给病人加强宣教，告知住院期间不外出，告知药物作用以及服药的重要性 5.常用口服药（洛索洛芬、络活喜）备药 6.组织科室人员学习科室常用口服药，掌握其外观形状、适应症及不良反应 7.处理停药医嘱后，对已拿回药品及时取出 8.发放口服药前经二人核对药品名称及数量 9.发放口服药时严格执行身份识别制度 10.发现摆药错误时及时告知药房，以便对摆药机进行检查维修避免再次出错 11.带教老师在病房门口核对后，让实习同学拿进病房给病人需再次核对 12.口服药发给病人要督促及时服药，避免药物堆积造成误服，或隔壁床拿错药 13.整盒药发放时，在药盒上贴标签注明床号、姓名以及用法 讨论会部分照片展示 对策实施采取PDCA循环 本循环主要针对现状调查最主要的三个原因（病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药）进行对策处理，从而降低口服药迟发漏发错发次数 实施效果如图所示 下一步计划 谢谢你的聆听 * * * * * * * *