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房颤房扑的规范化抗凝治疗-2007 丁燕生 北京大学第一医院 房颤分类 房颤发生与维持 治疗策略 控制心室率+抗凝 药物控制心室率 目标心率： 静息时60～80bpm,中度活动时90～115bpm β-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔 用于HF+AF，二者均可获益 地高辛：可与β-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛 钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类 胺碘酮：在心室率控制中地位提高 心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率 房颤是一种良性的心律失常? 1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成 具有较高的病残率和死亡率 房颤危害 房颤的发生率 “一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究 房颤卒中的严重程度 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 无症状脑栓塞(潜在危害?) 无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 　24％ 年龄65岁且左房直径5cm者 11％ 慢性房颤　　　　　　　　　　　 34％ 阵发房颤　　　　　　　　　　　 22% 　　　　　 Arch Intern Med 1990;150:2340 房颤治疗的目标 中国流调研究发病率 中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%，按我国目前13亿人口计算，推测当前中国房颤患者接近800万 接受处方治疗5%?? 抗凝治疗率 接受处方治疗5% 监测ＩＮＲ？？？ 卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较 阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中 华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞 是预防血栓形成的主要药物 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  脑卒中高危因素的患者 INR在2～3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。 ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年指南抗凝原则比较 2001年指南 根据患者的特征： 如年龄、性别、心脏病的危险和并存的疾病来决定是否采用抗凝治疗 2006年指南 根据脑卒中的危险来决定采用何种抗凝策略 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—卒中危险因素 高危因素 既往有脑卒中史 短暂脑缺血发作 体循环血栓史 风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后 中危因素 年龄75岁 心功能不全和/或 充血性心力衰竭 高血压病 糖尿病 2006年房颤：目前的认识和治疗建议预防房颤血栓形成药物 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—抗凝药物选择 房颤中风危险分层 房颤时间心律转复与抗凝 “高龄房颤抗凝出血并发症与华法令耐受性研究”解读 研究概况 ≥65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例 32%的患者（153例）≥80岁 91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素 自开始服用华法令的第1天随访至满1年 平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5% ≥80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于＜80岁者（4.75/100人次/年） 随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问题 严重出血判定与停用华法令原因 严重出血判定 致死 住院输血400ml（压缩红细胞2u）以上 出血急症：颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心