疑难病例讨论丙戊酸钠脑病.pptVIP

丙戊酸钠脑病？ --柴会玲疑难病例讨论 神外二 2017.2 查房程序 病例汇报 疑难问题 循证依据 经验教训 专家点评 病例简介 患者柴会玲，于2017年2月6日收入院，诊断为“脑膜瘤”，于2月8日行“脑膜瘤切除术”术，术毕转入监护室治疗，于2月11日，应家属要求，转普通病房继续治疗，患者转出时，意识朦胧，表情淡漠，双侧瞳孔正大等圆，光反迟钝，术侧颜面部水肿明显，四肢活动肌力稍差，遵医嘱给予吸氧，心电及血氧饱和度监测，丙戊酸钠持续以64mg/h静脉泵入。夜班接班时的心率是89次/分，血氧饱和度95% 。 血压146/89mmHg。巡视时，患者睡眠不安稳，心率偶见心动过速，血压波动于134-146/72-89mmHg之间，患者能按吩咐动作翻身，夜间给予Q8h甘露醇静脉输入后，患者可入睡，睡眠程度不深，患者偶诉，双臂疼痛，查静脉留置针处无红肿及渗出，液路通畅，没有堵塞现象，不考虑静脉炎。晨5点25分，因更换静脉泵入丙戊酸钠，再次巡视患者，患者呈右侧卧位，血压142/88mmHg，心率86-120次/分。 晨6点30分，更换丙戊酸钠时发现患者鼾式呼吸，心率124次/分，血压149/91mmHg。SPO2 89%，患者呼之不应，持续鼾式呼吸，查双侧瞳孔较前无改变，考虑患者呼吸不畅，故给予翻身，取右侧卧位，加大氧流量，翻身时发现，患者身下被褥浸湿。家属叙述，输完甘露醇后2：30分，放尿1200ml后，一直夹闭尿管，迅速开放尿管，引出浅黄色尿液900ml。期间通知医生，医生迅速到达床旁，查患者呼之不应，双侧瞳孔无变化。给与20%甘露醇250ml快速静脉输入，患者检查前血氧饱和度80-85%，为防止中途发生意外，携带氧气袋及人工气囊由医生陪同于 06:45分急行CT检查。患者因呼吸困难，低氧血症，由麻醉科进行经口气管插管，转入NCU进行治疗。CT结果未见明显异常。现患者仍处于浅昏迷状态。 治疗护理 1.脱水降颅压：甘露醇250mlq8h，抬高床头30度 2.抗癫痫治疗：0.9氯化钠50ml+丙戊酸钠0.4g静脉泵入q6h 3.营养神经药物、抗菌素治疗 4.脑膜瘤术后护理常规 讨论问题 1.什么原因导致患者发生意识变化？ 2.进行丙戊酸钠抗癫痫治疗的患者，应该注意什么？ 定义 丙戊酸钠诱发的脑病是一种罕见却严重的可逆的不良反应 ，因多伴有血氨增高 ，故又称为丙戊酸钠相关性高血氨症脑病。VHE 通常发生在应用丙戊酸钠数天或数周后，多数病例有血氨水平升高，而无肝脏损害。 孙振晓,于相芬．丙戊酸钠导致高氨血症及脑病的研究进展[J]．中华临床医师杂志：电子版 ，2012，6(8)：2163—2164 王昊,林松．神经外科术后丙戊酸钠导致的高血氨性脑病7例[J].中国医药导报,2015,8(12): 王红霞,杨晓菊,李冬眉,等．12 例开颅术后应用丙戊酸钠引起丙戊酸钠脑病患者的护理【J】．中华护理杂志，2014，49(3)：290—292． 发病机理 在肝脏，丙戊酸钠通过直接抑制氨基甲酰转移酶I(尿素循环的第一种酶)影响尿素循环，减少肝内血氨的代谢导致血氨升高。 在肾脏，正常的血氨来源主要是通过谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下转化为谷氨酸产生。丙戊酸钠可以使谷氨酰胺通过细胞内线粒体膜的转运增加，促进血氨的生成； 在脑内，血氨通过血脑屏障进入脑内刺激谷氨酰胺酶，使其活性增加导致谷氨酰胺的合成增加，而脑内谷氨酰胺的合成主要是在星形胶质细胞内进行，星形胶质细胞内谷氨酰胺增加导致细胞内渗透压增高，细胞外间隙的水分进入细胞内引起星形胶质细胞肿胀和脑水肿。 典型病例 患者，男，56岁，65埏，因“头晕、头痛伴视力下降2月余”入院，诊断：左侧颞叶占位病变：考虑星形胶质细胞瘤。行左颞开颅肿瘤切除手术，术后即给予预防癫痫治疗，微泵维持VPA1200mg，2-4ml／h。术后24h，患者神志清楚，常规复查术后头部CT示术后改变，如下图1。术后48h，VPA调整为800mg，2ml／h继续微泵维持，加用口服丙戊酸钠500mg，po，bid。患者出现神志转差至朦胧，再次查头部CT示未见明显异常，如下图2，考虑可能脑水肿影响，给予加大脱水药物剂量，继续观察。术后72h，患者神志继续转差，由朦胧转为浅昏迷，伴有呕吐，偶有烦躁不安，双眼球浮动状，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光放射存在，四肢活动有抵抗，双膝腱反射亢进，双侧病理征阴性，再次复查头部CT如下图3所示，考虑患者可能术后脑水肿伴癫痫失神发作，给予再次微泵维