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神经外科手术的麻醉 第一节麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响 概念 脑血流量 高灌注：BW2%，CO12%～15% 影响因素：①脑灌注压和脑血管阻力 ②颅内压 ③化学调节：缺氧、PaCO2↑ 脑代谢 高代谢 颅内压 影响因素：①PaCO2 ②PaO2 ③MAP ④其他 麻醉的影响 静脉麻醉药 巴比妥类 依托米酯 丙泊酚 γ-羟基丁酸钠 氯胺酮 吸入麻醉药 不同程度扩张脑血管，CBF↓、ICP↓ enfdesseviso 麻醉性镇痛药 无显著影响 肌肉松弛药 无直接作用，影响轻微 第二节  颅脑手术的 麻醉前评估和准备 病情评估 专科检查 水、电解质变化 其他： 重要脏器功能、药物史、 外伤病人是否饱胃等 麻醉前用药 麻醉选择 麻醉方法：全麻、局麻 药物 原则：①诱导快、半衰期短、蓄积少，不发生二次抑制 ②镇静、镇痛强，无术中知晓 ③不增加颅内压和脑代谢 ④不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流， 脑血流减少的幅度脑代谢减少的幅度 ⑤不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 ⑥临床剂量对呼吸抑制轻 ⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 ⑧无残余药物作用。 吸人麻醉药：首选异氟烷，七氟烷、地氟烷 静脉麻醉药：丙泊酚＋芬太尼＋肌松药 肌松药：非去极化类 第三节 颅内高压的常见原因和处理 概念 正常平卧时颅内压： 5～15mmHg 典型症状：头痛、喷射性呕吐 和视乳头水肿， “三联症” 轻度颅内高压15～20mmHg 中度颅内高压20～4OmmHg 重度颅内高压4OmmHg 常见原因 颅内因素： 颅内占位 水肿 脑脊循环障碍 颅外因素： 颅腔狭小 动脉血压或静脉压持续升高 恶性高热 输血输液过量 胸、腹内压长时间升高 医源性： 体位 缺氧、二氧化碳蓄积 药物 处理原则 明确病因 紧急处理 把握时机 药物降低颅内压 渗透性脱水剂： 甘露醇0.5g/kg 15～45min内静脉输注完毕 必要时可6～8h重复1次 袢利尿药： 呋噻咪20mg，必要时重复 肾上腺皮质激素： 首选地塞米松10～3Omg静注或滴注 也可氢化可的松100～30Omg滴注 高张液体： 7.5%的氯化钠6%的羟乙基淀粉混合液 特点是晶体压和胶渗压均较高 生理性降颅压措施 过度通气 低温疗法 脑室外引流 体位 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压 选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用 特殊体位 输血输液 加强麻醉期间监测 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 颅脑创伤 特点： 急诊，准备时间短 饱胃甚至酗酒， 返流、误吸可能大 多伴有颅内压升高和意识障碍， 难以配合检查和麻醉操作 生命体征不稳， 随时可能呼吸心跳停止 可伴随多器官系统损伤， 致命伤可能在其他脏器 后颅凹手术 麻醉力求平稳， 避免颅内压升高 体位有坐位、俯卧或侧卧位， 可能发生空气栓塞 保留自主呼吸的病人， 注意监测呼吸功能 出现心率及心律变化， 首先考虑脑干牵拉 脑血管手术 特点： 病死率高，后遗症多， 围麻醉期死亡可能性大 高血压动脉硬化性脑出血 颅内动脉瘤 垂体瘤手术 气管插管困难 内环境紊乱 脑膜瘤摘除术 出血 全身状况 脊髓手术的麻醉特点 呼吸 循环 运动 CHANGHAI HOSPITAL，SHANGHAI ? 2005 ORIENTAL ANESTHESIA CHANGHAI HOSPITAL, SHANGHAI Department of Anesthesiology 麻醉科 侯炯 神经外科手术的麻醉 Department of Anesthesiology 神经外科手术的麻醉