心脏术后常见并发症和处理.pptVIP

透析的指征 氮质血症：血肌酸酐在婴儿200umol/L、学龄前儿童400umol/L、学龄儿童600umol/L、血尿素氮35mmol/L被认为有透析的指征，但这不是唯一的指征 高钾：血浆钾7.0mmol/L 容量超负荷：肺充血、肺水肿、全身水肿、大量腹水和肺血管充血造成呼吸困难，进一步会加重心脏负担。 高钠或低钠血症 代谢性酸中毒 营养支持 腹膜透析方法 在插入腹膜透析管以前给予5-10ml/kg的新鲜血浆，使出血的危险降低到最小。如果血小板的计数50*106/L，在插入腹膜透析管以前应给予血小板使血小板的浓度上升到正常水平。常规在无菌的条件下麦氏点插入小儿的腹膜透析管，在新生儿透析管更适宜的位置是在脐部和左前上髂骨的连线的中点，避免损失脐血管。 腹膜透析 透析液的量是20-30ml/kg*次，透析液进入腹腔的循环为1h（5min进，45min保留，10min引流），引流的周期和保留的时间可以根据个体的差异而调整。透析可以持续7d或更长。原则上应记录透析液的平衡情况，如果条件允许的情况下应每日评估小孩的体重，引流出的透析液必须每日化验，透析溶液可以根据临床的特别情况配制。 腹膜透析的并发症 注入不畅 引流不畅 出血 腹膜炎 高钠血症 低钾血症 低蛋白血症 腹透管周围的渗漏 八、感染 手术后感染的发生率在0.1％-0.5％，也是手术后主要的并发症。通常择期手术，手术为无菌操作，术前的晚上患儿常规洗澡，常规手术前要严格消毒，预防性应用静脉内抗生素并持续应用至术后48h，体外循环时常规用抗生素放入预冲液中。如果胸部有引流管或胸骨开放，抗生素要维持到管道拔除或胸骨的关闭。 感染 1.胸骨伤口感染 2.医院内感染 3.败血症休克 4.术后发热 5.感染性心内膜炎 1.胸骨伤口感染 包括胸骨、胸骨的钢丝、或缝线感染几乎总是在胸骨下的空隙间。早期的伤口感染在手术后的2-3d内，主要表现为皮肤的裂开和脂肪组织的脂肪坏死，多发生在发绀型的婴儿。治疗方法是清除异物和坏死的组织、营养支持、抗生素的应用。晚期的伤口感染通常在手术后6-15d从伤口的底部喇叭形的向表皮发展，特征和症状是发热、胸部疼痛、浆液从伤口流出、胸骨未愈合、白细胞增多，即刻使用抗生素治疗防止败血症的发生。静脉内应用抗生素要维持4星期。 1.胸骨伤口感染 化脓性的纵隔炎是很危险的并发症，达到高的病死率（25%），革兰阴性菌的感染大概起源于手术后，然而革兰阳性菌的感染多数与手术中的污染有关。革兰阳性菌通常由葡萄球菌引起的，这是胸骨伤口感染的主要原因。 深达胸骨的缝合口的感染是危及生命的，当胸骨延迟关闭，感染通过这里扩散。这类感染会扩展到心脏的缝合线，异体血管或瓣膜，心脏内的修复术会导致致命的出血 治疗伤口感染的关键是对感染的胸骨彻底清创，清除所有的异物，除去所有的纵隔的死腔，并配合有效抗生素治疗。 不同途径治疗纵隔炎和胸骨的伤口感染，包括：清创术、抗生素的灌洗、敞开创面、剑突下的引流和早期坏死肌肉的切除或再治疗。 2.医院内感染 呼吸道感染；儿童医院内感染的病原体通常是呼吸道合胞病毒。 血源性感染：中心静脉压和动脉压需6-7d更换一次，细菌感染的处理原则是抗生素使用2-4星期到血培养阴性。 尿路感染 肠道感染：轮状病毒是患儿医院内感染胃肠炎的主要病原体。 九、溶血性贫血 溶血性贫血是指红细胞破坏超过骨髓代偿功能所致的贫血。常见原因有血型不合的输血、体外循环的损失、人工心脏瓣膜置换、心腔内修补术后残余分流、手术补片或切除心内畸形组织后造成心内膜粗糙、血液湍流等，均可造成红细胞破坏，导致溶血。急性溶血时，骨髓代偿失衡，易导致溶血性贫血。 急性溶血时大量红细胞在短时间内破坏，使血中间接胆红素明显升高，出现黄疸，茶色尿。红细胞破坏后释放游离血红蛋白，从肾小球滤过形成酱油样的血红蛋白尿。 急性溶血严重者可引起少尿，无尿和急性肾衰竭，由于红细胞破坏后的贫血、缺氧，严重者可发生神志淡漠、昏迷、休克和心力衰竭。 治疗原则 迅速补充血容量 利尿药的应用 多巴胺的应用 碱化尿液 急性肾衰竭的处理 十、营养支持 心脏术后机体呈现高分解代谢状态，表现为能量代谢增高；蛋白质分解加速，出现负氮平衡；糖代谢紊乱，机体对糖的利用率减低，需要动用肌肉和脂肪组织因而导致体重下降。如术后能很快恢复饮食，负氮平衡很快能改善。若术后无法进食，需及时给予肠内营养和肠外营养支持 喂养和肠内营养 早期肠内营养可以促进肠道内膜修复，改善胃肠道动力和免疫活性，还可以减少使用广谱抗生素带来的肠道菌群失调。非体外循环手术和简单的心内直视术后，一般术后6-8h可脱离机械通气，绝大多数患儿在术后12-18h均可直接经口喂养。在充血性心力衰竭或低体重的患儿术后可能需要经鼻胃管进行肠内营养，可分次灌注或持续滴注营养物质。婴儿每隔三小时一次，儿