课件：乙肝新知识.ppt

* 自1992年IFN被批准用于CHB的抗病毒治疗以来，抗病毒药物不断研发，包括LAM、ADV、ETV、LDT、TDF以及PEGINF。抗病毒药物的上市也不断的充实抗病毒治疗的循证医学证据。 中国指南提到: 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒药物不断研发的同时，关于病毒载量与CHB患者预后相互关系的研究报告也不断发表，奠定了慢乙肝抗病毒治疗的核心地位，包括REVEAL研究揭示病毒载量和肝硬化及HCC呈正相关关系，REVEAL研究揭示了病毒载量是慢乙肝患者进展为肝硬化及肝癌的独立的危险因素。4006研究是一项为期3年的对照研究，揭示有效的抗病毒治疗可以延缓或阻止CHB的疾病进程。 * 2005年中国慢乙肝防治指南指出：慢乙肝治疗的总体目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。而在2010年指南中指出：慢乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制HBV，删去了“或消除”。这是基于目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此HBV感染是持续的，治疗需要一个长期的过程。 HBV cccDNA生物学特性：1. HBV复制的原始模板；2.半衰期长，约30－50天；3.目前尚无药物及治疗方法可以清除；4.是慢性HBV感染者持续复制及抗病毒 治疗后复发的根本原因 * 目的 以提高抗病毒疗效，减少或延缓耐药的发生。 * 与INF- ? 合用疗效有提高，可减少变异的发生 何时停止治疗？ 指南 有关何时停止IFN治疗的关键性推荐 中国 (2010) HBeAg(+): 6个月; 有应答，可延长疗程至1年或更长； 无应答：停药。 HBeAg(-): ≥12个月 HBV Keeffe诊疗规范(2008) HBeAg(+): 出现血清转换，HBV DNA达到测不出水平之后12个月，或者血清转换后6个月，HBV DNA可测出，但水平保持稳定 HBeAg(-): 尚不清楚，不过长期疗程治疗（12个月）可能比短期治疗(4-6个月)更好 EASL (2009) 48周 HBeAg +/- AASLD (2009) HBeAg(+): 16周 (标准IFN-α)；48周 (pegIFN-α) HBeAg(-): 48周 (标准IFN-α 或pegIFN-α) HBeAg阳性慢性乙肝患者 血清HBV DNA载量低于检测下限 ALT 复常 发生HBeAg血清学转换后， 再巩固治疗至少1年 （经过至少2次复查， 每次间隔6个月） 仍保持不变； 总疗程至少已达2年的患者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发 HBeAg阴性慢性乙肝患者 血清HBV DNA载量低于检测下限 ALT正常 再巩固至少1.5年 （经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变 总疗程至少已达到2年半的患者， 可考虑停药。因停药后复发率较高， 可延长疗程 代偿期肝硬化 最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗 停药标准尚不明确 不能随意停药 失代偿期肝硬化 需要长期治疗 选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗 不能随意停药 慢性乙肝核苷(酸)类似物抗病毒治疗中 路线图的概念（Road Map） 慢性肝炎临床疗效管理 开始核苷类似物治疗 24周HBV DNA: 更合理的疗效预测点 12周HBV DNA: 评估治疗应答 高度应答 103 copies/mL(200IU/mL) 中度应答 103 copies/mL(200IU/mL) – 104 copies/mL(2000IU/mL) 低度应答 ≥ 104copies/mL(2000IU/mL) 建议加用其他有效药物 继续治疗 每3月监测一次 继续治疗 每3月监测一次 52周时,如果103 copies/mL(200IU/mL) 继续单药治疗 52周时,如果103 copies/mL(200IU/mL) 建议加用其他有效药物 52周时,如果103 copies/mL(200IU/mL) 继续单药治疗 52周时,如果103 copies/mL(200IU/mL) 建议加用其他有效药物 核苷及核苷酸类似物耐药挽救策略 耐药类型 挽救治疗方案 拉米夫定(LAM) 加用ADV 加用替诺福韦或换用Truvada (TDF + FTC) 阿德福韦(ADV) 加LAM或ETV或LdT或换Truvada (未用过LAM者) 加用ETV或换用 Truvada (存在LAM耐药者) 替比夫定(LdT) 加用ADV或者TDF 换用恩替卡韦(有恩替卡韦耐药