课件：新农合医疗服务行为监管常见违规问题0510.ppt

强化监督管理，规范服务行为 加强监测通报——对监测指标问题突出的地区或单位组织开展重点督查 1 实际住院补偿比 监测比较 2 平均床日费用增长比 监测比较 3 耗材费用占住院费用比例 逐步降低 4 按病种付费（含分组付费）病例覆盖率 监测比较 5 住院人次人头比 逐步降低 认真履行监管职责 完善服务协议（配合取消定点审批事项） 每月开展对定点医疗机构的网络监控、现场监管、巡查回访、病历审核等常态化日常监管 推进智能审核系统建设，加大违规费用拒付力度 每季度通报查处情况 规范服务行为 提高政策范围内费用占比 每月要开展对各临床科室医疗服务行为的日常监督检查 认真组织实施，落实责任追究 加强巡查督导 落实责任追究 完善监管措施，建立长效机制 \\shkg14201\ibdshare$\Structure\Clients\Financial Institutions\Asia FIG\Clients\China\China Life\presentation\RFP Jan 2002\Reorganization Examples.ppt - Jan 09 2004 - 12:26 /* 谢谢！ * * 1.新农合结算现状： 医院通过现有内嵌接口上传到新农合业务系统，补偿结算同时上传至新农合监管平台。 2.新农合智能审核系统 随着新农合精细化管理的不断推进，为了加强对医疗机构诊疗行为的监管审核，我们将引入新农合智能审核系统，加强事前、事中的审核以及事后的监管分析。 将医院即时业务数据上传至新农合智能审核系统，通过系统实现事前、事中的审核，并将审核结果即时返回医院； 将结算业务数据上传至新农合智能审核系统，通过系统实现事后的监管分析，分析结果返回到新农合管理平台，满足事后监管需要。 ? * * （二）违规收费 * 1.分解收费、重复收费等 医疗服务价格明确规定： 1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收； 2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价； 3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外) 4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。 以上四种情况，麻醉费不再另外加收。 （二）违规收费 * 1.分解收费、重复收费等 乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而某病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用 单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术； 卵巢切除术收取剖腹探查术费用。 * 2.多收费 （二）违规收费 部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等。 某翼状胬肉患者使用大换药一次，次日小换药两次。 某患者住院15天，费用清单显示床位费、护理费、住院诊查费及医疗废物处置费均按17天收取。 5.串换项 目收费 * 3.自立项目收费 医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。 4.无医嘱 收费 收取患者费用不开具医嘱。 （二）违规收费 某医院病房紫外线消毒收取红外线照射费用。 1.降低住院标准 * 少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。 如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。 （三）入出院标准掌握不严格 * 1.降低住院标准 2.分解住院 部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。 （三）入出院标准掌握不严格 * 1.降低住院标准 1.无指征住院 个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，存在恶意套取新农合资金嫌疑。 （四）涉嫌套取农合基金 * 1.降低住院标准 2.开放床位与实际占用情况不符 涉嫌挂床或套取新农合基金 某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该院核实床位30张，而该院平均每床年实际占用天数高达456天 某民营医院医院实有床位33张，在院病历有25份，铺设被褥的床位14张，我们在病房见到的患者只有6名 （四）涉嫌套取农合基金 * 1.降低住院标准 3.制作虚假账簿 个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合报销总费用，存在弄虚作假套取新农合基金嫌疑。 某民营医院2014年1-