课件：直肠癌低位前切除.ppt

* * * * 低位直肠癌保肛手术适应证和吻合方法选择.中华医药杂志.2005，5(2)， * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 张策，李国新 zhangcett@ 南方医科大学南方医院 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 肿瘤下缘位置 距肛门≤10cm 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 直肠和部分乙状结肠 近侧：距肿瘤上缘≥15cm 远侧：距肿瘤下缘≥2cm 直肠系膜 近侧：距肿瘤上缘≥15cm 远端：距肿瘤下缘≥5cm 肠系膜下血管及其分支 肠系膜下血管根部淋巴结 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度≤1/2周，无肠旁淋巴结大，隆起BorrmannⅠ，Ⅱ型，距齿状线≥1cm 高中分化腺癌，BorrmannⅢ，Ⅳ型，环周度≥1/2周，浸透深肌层，距齿状线≥3cm，无盆腔淋巴结肿大 低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度≥1/2周，无肠旁淋巴结大，距齿线≥4～5cm 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 绝对禁忌证 全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善 严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术 相对禁忌证 肿瘤与周围组织广泛浸润 急症手术（如急性梗阻、穿孔等） 腹部严重粘连 重度肥胖 心肺功能不良 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 胃肠术前一般检查 针对性检查 肿瘤标志物 腹盆腔MRI或增强CT 直肠腔内超声（可行时） 肠镜和活检病理 肠道准备和阴道准备（必要时） 改善全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡） 控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病） 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 影像系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器 冷光源 录像和图像储存设备 气腹系统 气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳 腹腔镜器械 气腹针、5～12mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置 分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋 特殊设备 超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 气管内插管全身麻醉 血流动力学 心输出量↓，动脉压↑，体（肺）循环血管阻力↑ 通气、呼吸系统 通气改变：顺应性↓ PaCO2↑(监测过度通气） 气胸、气肿、气栓 消化系统：胃液返流 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 患者体位： 低截石位（右下肢低） 术者站位 术者：患者右侧 助手：患者左侧或两腿之间 镜手：患者右肩部右侧 器械护士：患者右下肢右侧 仪器位置 影像、气腹系统：左下肢左侧 超声刀：患者右侧 术者 护士 镜手 助手 病人 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 镜手 观察孔（12mm）：脐下or耻骨上 术者 主操作孔（12cm）：麦氏点 副操作孔（5cm）：脐水平右侧腹直肌外缘 助手 操作孔1（5cm）：麦氏点的左侧对称点/耻骨联合中点上方5cm 操作孔2（5cm）：脐水平左侧腹直肌外缘 A C B D E 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 腹壁戳孔 观察孔：脐下置12 mm Trocar，建气腹（13-15cmH2O） 操作孔：腹壁置5-12 mm Trocar 改变体位 头低足高30° 右倾20° 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 腹盆腔 肝脏 结肠 直肠肿瘤 肠系膜下动脉根部 肠系膜下静脉根部 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 降乙结肠中线侧游离 张紧乙状结肠系膜 于骶岬水平切开乙状结肠系膜根部腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶岬入盆 进入新月形间隙并向左扩展，保护肾前筋膜和左输尿管和性腺血管 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 离断肠系膜下动脉并清扫淋巴结 定位肠系膜下动脉根部 向头侧扩展Toldts间隙至肠系膜下动脉根部 于根部离断肠系膜下动脉 继续向左侧扩展Toldts融合筋膜间隙 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 离断肠系膜下静脉并清扫淋巴结 继续向头侧切开主动脉前方腹膜至胰尾下缘 以十二指肠空肠襞定位肠系膜下静脉根部 于根部离断肠系膜下静脉 清扫淋巴结（向尾侧游离血管蒂） 继续向左扩展Toldts间隙 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 降乙结肠外侧游离 向中线侧张紧降乙结肠 切断乙状结肠第一曲外侧粘连带 继续向头侧沿“黄白交界线”切开降乙结肠外侧腹膜返折，直至结肠左曲下缘 自外侧进入Toldts融合筋膜间隙并与中线侧贯通，向头侧到达结肠左曲下缘 大中华区结直肠腔镜外科学院系列教材 直肠侧面游离 延长乙状结肠两侧腹膜返折切口直至直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折 紧贴直肠系膜于侧面游离 于S3水平切断直肠侧韧带，向尾侧游离，使侧面的间隙与直肠后间隙贯通