课件：全麻气管插管致气管内肿物出血的处理.ppt

3.3教训与总结 ⑤血凝酶或肾上腺素局部应用止血； ⑥及时动脉血气分析，掌握患者通气换气状况； ⑦对于气道阻塞非常严重的患者，可采用心肺转流术维持气体交换； ⑧必要时选择手术切除肿瘤。 谢谢 全麻气管插管致气管内肿物出血的处理 一、病例1 1.1一般资料 患者女性，71岁，身高160 cm，体重70kg，既往糖尿病10年，高血压20余年，规律服药，血压血糖控制尚可。1个月前行左膝关节置换手术，术后发热数天，并有血尿。因“右肾积水”拟在局麻下急诊行双J管置入及输尿管镜检。 主诉无呼吸困难，X线胸片未见异常，听诊两肺呼吸音清；心电图显示偶发室性期前收缩（早搏）；实验室检查凝血功能异常：凝血酶原时间17.8S、凝血酶原时间活动度69%、国际标准化值1.32R、纤维蛋白原定量4.08g/L、凝血酶时间17.9S、D-二聚体6125μg/L、抗凝血酶Ⅲ活性82%、纤维蛋白（原）降解产物测定153.8μg/L、血小板74×109/L。 1.2麻醉及抢救过程 患者21：40入室，血压（BP）158mmHg/81mmHg、心率（HR）83次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。于局麻下行双J管置入，未成功，决定于全麻下开放手术。 22：20去氮给氧，常规静脉诱导，患者张口度小于三指，甲颌骨距离6 cm，无法充分暴露声门，使用探条行特殊插管术，插管过程中未感觉到明显阻力。插管后BP130mmHg/72mmHg、HR98次/min、SpO2100%、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）40mmHg。 22：28气管导管内涌出新鲜血液，听诊右肺湿哕音，左肺呼吸音弱。疑似插管操作导管致气管损伤，静脉给予地塞米松20mg、尖吻蛇毒血凝酶2U，气道阻力极大，气道压（pressure of airway，Paw）47 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），患者取头低脚高位持续吸引气道内出血。加深气管导管深度，套囊充气封堵气管下段，手控通气，气道梗阻症状未能得到改善，听诊双肺呼吸音消失，患者氧供难以维持，SpO2持续下降至15%、PETCO248mmHg、血压持续下降至64mmHg/44mmHg、HR115次/min。给予甲氧明2mg、酚磺乙胺5g稀释至250ml静滴。新建两道静脉通路，输注胶体液，血小板2U，浓缩红细胞4u持续输注。 22：50心电图显示心律不齐，BP42mmHg/15mmHg、HR25次/min、SpO238%、PETCO256mmHg。 给予肾上腺素1mg，并实施心脏按压。简易呼吸囊辅助呼吸，数分钟后Paw渐降至25 cmH2O，听诊双肺出现湿哕音，患者SpO2逐步回升至90%以上。23：00患者恢复自主心律，BP137mmHg/79mmHg、HR110次/min、SpO290%、PETCO236mmHg。 纤支镜检查，距离口角23 cm～25 cm处发现直径0.8 cm气管肿物。肿物周围伴随大量出血，纤支镜下加深气管导管深度，导管下行过程中，气管内肿物游离端进入气管导管内，多次尝试均无法避开肿物进行气管下段封闭。尖吻蛇毒血凝酶及肾上腺素1mg稀释至20ml先后后经纤支镜注入出血部位。 23:20动脉血气分析，pH7.088，二氧化碳分压62.7mmHg，氧分压68.8mmHg，血红蛋白6.6g/L，碱剩余-9.5mmol/L，5%碳酸氢钠250ml静滴。 00：00患者情况恶化，出血不止，气道阻力高，两肺哕音明显，出现发绀，氧供难以维持。主管医师与患者家属沟通，详细交代患者目前情况，家属表示理解，要求自动离院。 二 、病例2 2.1一般资料 患者男性，72岁，身高174 cm，体重70kg。拟在全麻下行股骨干骨折切开复位内固定术，既往高血压10年，规律服药血压控制尚可；意识清醒，主诉无呼吸困难，X线胸片未见异常，两肺呼吸音清；心电图及实验室检查无异常。 2.2麻醉及抢救过程 患者8：40入室，BP146mmHg/83mmHg、HR79次/min、SpO2100%。常规静脉诱导，手控通气顺畅，保持SpO2100%，插管时未感觉到明显阻力。插管后数分钟SpO2难以维持、PETCO2及Paw逐渐升高，Paw32 cmH2O，双肺呼吸音减弱：初步判断是插管后支气管痉挛，给予甲基泼尼松龙80mg。 9：10气管导管内出现新鲜血液，纤支镜检查，距离口角22 cm～24 cm处发现直径0.5 cm气管肿物，肿物周围伴出血。在纤支镜引导下气管导管避开肿物，套囊充气封堵气管下段，尖吻蛇毒血凝酶2U局部注入出血部位。患者头低位持续吸引出血，手控通气，数分钟后患者通气功能得到改善，SpO2恢复至90%以上，PETCO2及Paw逐渐降低至正常。