课件：恶性胶质瘤靶区勾.ppt

Organs at risk危及器官 应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官 其他OARs（相对OARs）包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑，有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量 当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时，有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马，但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马 Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题 表2 GBM患者的OAR 定义和剂量限制根据临床条件个体化修改 OAR 如果在MRI图像上勾画，通常要在CT上复核以防错位 目的 脑干 枕骨大孔到视束通过中脑外侧点（这个上界是人为的但容易定义和确保一致性）。另外，为了一致性，应该包括四叠体（顶盖）板 D≤54 Gy[28] 1–10 cc 59 Gy (外周)[28] 视交叉 位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，为了保持一致性，前、后肢应外扩5毫米以包括前方的视神经起始段和后方的视束。因为视交叉在头尾方向上厚度大约3mm，有时只能看到一层。通常在冠状面上最容易辨认 Dmax55 Gy[28] 耳蜗 正好位于内耳的前外侧面。CT骨窗上最容易辨认，是骨质中4-6mm的小洞。勾画3层，否则会因为太小使得计划的剂量算法无法执行 最好是一侧平均剂量45 Gy [33] 眼球 应该勾画包括角膜、巩膜在内的整个眼球的外轮廓。黄斑位于与晶体相对的位置 黄斑 45 Gy[34] 泪腺 泪腺可能是看不到的（有时是不可能的！），但他们位于眼球的外上方，下界位于眼球（轴向）的赤道且向上环绕约30度（即面对患者，左眼从1到3点位置而右眼从9到11点的位置）。它们位于（冠状）眼球赤道前面。PTV剂量不用因眼球剂量限值妥协 Dmax40 Gy[21] 晶体 通常在CT扫描中容易发现。然而，因为白内障很容易治疗，PTV剂量不用因晶体剂量限值妥协 理想地 6 Gy 最大 10 Gy [21] 视神经 从眼球的后方到视交叉穿过视神经管进入颅前窝，下至前床突。为了确定经过眼眶的精确路径，可以切换到骨窗，确定它们与视交叉连接。在矢状位检查该结构有助于确定勾画的结构不是眼外肌 Dmax≤54Gy[19] Dmax55 Gy[28] 垂体 体于蝶鞍内，视交叉位于垂体柄的前上方。因为垂体功能低下容易治疗，PTV剂量从未因垂体剂量限值妥协 Dmax50 Gy[32] *多数方案允许同侧耳蜗接受60 Gy而不是降低剂量 Scoccianti S, Detti B, Gadda D, et al. Organs at risk in the brain and their dose-constraints in adults and in children: a radiation oncologist’s guide for delineation in everyday practice. Radiother Oncol 2015;114:230–8 PTV margin concepts Treatment technique治疗技术 虽然3D-CRT仍然是多数GBM的标准，但是在某些部位和因体积或空间上有难度的肿瘤中IMRT/VMAT的应用越来越多 肿瘤较小、球形，位于额叶和/或顶叶时3D-CRT通常是足够的，而IMRT/VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则的肿瘤（如颞叶、岛叶） VMAT的适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用 GBM的GTV 和 CTV 靶区勾画并不受照射技术(3D-CRT, IMRT 或VMAT)、分割类型（标准或低分割）或是否同步化疗的影响 虽然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放疗，但是越来越多人认识到完（次）全切除后高剂量化放疗的亚组可以延长生存 这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险的患者，可能会从IMRT技术获益的，该技术可降低高（生物）剂量区，并在危及结构附近实现陡峭的剂量梯度 已有多个 VMAT技术应用于临床，可以达到高剂量并提高了治疗速度 计划细节 放疗处方剂量根据ＩＣＲＵ指南 (ICRU50 62号报告) 等中心处于100% ，确保95％的等剂量表面覆盖 为满足重要ＯＡＲs(如.脑干和视交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥协而出现局部低剂量 OAR的剂量应该遵循QUANTEC DVH参数的推荐(见表 2) 关于IMRT/VMAT的特殊计划问题已超出本指南的内容，因而我们参照ICRU83号文件 分次量 对于有适应症较年轻患者，60 Gy / 30 次每次 2 Gy同步每日ＴＭＺ口服的分次方案是金标准 对于老年患者(70 岁)或行为能力状态差者(KPS 70)低分割方案是合适的，比如40 Gy /15 次，每次2.67 Gy 或3