课件：冠心病.ppt

血清心肌坏死标记物 心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 16~24h 3~4d cTnI或 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24~48h 10~14d 肌红蛋白 2h 12h 24~48h AMI诊断 诊断2/3标准 典型临床表现 特征性心电图改变 心肌坏死标记物的动态变化 不能当酶医生 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 心绞痛 急性心包炎：胸痛持久，ST段普遍上抬，发热 急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克、SIQIIITIII 急腹症 主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰 鉴 别 诊 断 谨记医家祖训：肚脐以上的疼痛常规做ECG!!! ① 保护和维持心脏功能 ② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 ③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 治疗原则 治 疗 （一）监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 （二）解除疼痛:度冷丁/吗啡； 硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 （三）再灌注疗法:疗效最佳 原则：尽早 方法：溶栓 介入治疗 冠脉搭桥手术 治 疗 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ 治 疗 1.溶栓： 时间窗：起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 适应症： ①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁 ②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 治 疗 1.溶栓 禁忌症： ①活动性内出血和出血倾向 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 作用机制 血栓中纤维 蛋白溶酶原 激活 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白 溶酶原激 活剂 溶解冠脉内血栓 治 疗 1.溶栓： 治 疗 1.溶栓： 常用药物： ①尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完 ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴完，再35mg 60min滴完 治 疗 1.溶栓： 冠状动脉再通 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 治 疗 2.介入治疗： 方法： 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 支架植入术 PCI 分类： 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术（90min） 延迟PTCA及支架术(12h) 再灌注治疗后肝素的应用 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用 治 疗 （四）药物治疗： 硝酸酯类 抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg，之后75-150mg qd) 抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg,之后75mg qd BRB ACEI 促进心肌代谢药物 GIK 治 疗 （五）消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lid