课件：营养支持的并发症.ppt

D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、 中国人 ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器 E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营养液污染 腹胀、便秘 A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻 代谢并发症 输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水 常见高渗性脱水，约5%-10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%-30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物 电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活 管饲综合征(tube feeding syndrome) ——低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 强调在严重营养不良病人EN初期，应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管 均速推注? 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 预防： 头抬高 半卧位 床倾斜30° 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础8-10 cm 诊断依据： ①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 ②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 ③染料证实 ④测定肺内分泌物中含糖量 治疗： ①停止EN ②吸除胃内容物 ③鼓励咳嗽 ④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 ⑤支持疗法，特别是机械通气 ⑥激素 ⑦抗生素等 胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注系统在24 h时可达105 cfu/ml 机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔 颈部食管/胃/空肠造口： 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种 管腔堵塞、不通畅： 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 ——Powell K等(1993)： A组：138病人天数，4h回抽检查一次 B组：154病人天数，不检查 堵管率：10例 vs 1例(P=0.171) 精神心理影响 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感 * * * 诊断条件 TPN 支持期间发生，无其他病因，突然发生寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致 微生物来源 营养液污染 置管和配液过程中污染 外源侵入 皮