课件：抗菌药物的临床应用进展.ppt

* 病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、进行人工关节翻修手术、细菌性心内膜炎患者行直视下心脏手术等 氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药 建议不用喹诺酮类药物,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差 必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严格控制氟喹诺酮类药物作为其他系统的外科围手术期预防用药 抗生素使用的理想目标 药物的有效性 药物的安全性 药物的经济性 药物的要代学/药效学特点 防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 值得强调的是  联合用药仅在有适应证时才采用，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，且大多都以二联足以控制感染。 三联、四联除结核病或其它特殊情况时， 一般不轻易应用。 值得强调的是  在实际的临床工作中，存在某些感染菌不易培养（如流感嗜血杆菌等） 培养时间过长 患者病情危机（不允许我们等待培养结果），我们无法对每一种致病菌作出确切地诊断。 因此需要我们凭借我们地经验判断何时联合用药，何时单一用药，应用何种药物，如何掌握剂量即经验用药； 抗菌药物的局限性 抗菌药物与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。 抗菌药物品种越多，抗菌活性越强，细菌耐药性就越严重，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。 细菌耐药问题 60年代前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐药。 70年代革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内最难对付的细菌。 80年代革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的增加。 90年代后面临的三大问题 ①革兰阴性菌中的β－内酰胺酶，特别是ESBLs问题。 ②先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素的问题。 ③其他细菌的耐药问题 当前院内感染面临的耐药菌 G+球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） 当前院内感染面临的耐药菌 G-杆菌 肠杆菌科： ESBL （超广谱?-内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC（染色体介导I型?-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌 抗生素不合理使用表现 忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物 病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差 导致危害： 误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病； 经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物 不合理使用 无法监测耐药性情况的变动； 增加二重感染及不良反应； 增加医疗纠纷 抗生素不合理使用表现 惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此 忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题 对特殊抗菌药物未采用 “重点保护”或适当控制的措施 未依药敏结果选药 药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等 广谱抗菌药物的应用原则 重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。 一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalation therapy） 起始恰当抗生素治疗 应符合如下标准： 培养出来的所有细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感； 没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖G-杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌； 用药时机、用药剂量应恰当。 腹腔感染治疗原则 在给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据 起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和厌氧菌的药物 必须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的指征，但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药 细菌与抗生素的斗争 持久战 从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌 战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆 小结 按照《抗菌药物临床应用指导原则》临床医生应当严格控