课件：前交通动脉瘤显微手术和介入治疗的临床研究.ppt

前交通动脉瘤显微手术和介入治疗的临床研究 学生：偶磊 导师：刘跃亭 专业：神经外科学 * 颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，颅内动脉瘤的发病率位居脑血管意外患者中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血，是一种危害极大的脑血管疾病，一旦破裂出血,其死亡率和致残率较高[1]。而前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%～37%[2]。 1.发病原因 先天性因素 脑动脉管壁厚度为身体其它部位同管径动脉的2/3,但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学方面的原因，分叉部又最容易受到冲击，这与临床发现分叉部动脉瘤最多，并向血流冲击方向突出是一致的。 后天性因素 （1）动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。40-60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄。（2）感染 感染性动脉瘤占全身动脉瘤的4%。（3）创伤、其它原因。 * 2.临床表现 未破裂的前交通动脉瘤 前交通动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人因动脉瘤影响到临近神经或脑部结构而产生特殊的表现。 破裂后的前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉出血常侵入大脑半球额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语、昏迷等。 * 3.诊断 出血急性期，确定有无蛛网膜下腔出血，CT诊断SAH阳性率极高，安全迅速。前交通动脉瘤患者头颅CT显示：侧裂池、大脑纵裂、鞍上池、环池高密度影。动脉瘤的确诊：3D—CTA是检查颅内动脉瘤高度敏感的无创影像手段，其诊断效价优于2D—DSA，可以作为动脉瘤首选影像学诊断方法。必要时再行3D—DSA进行确诊，尤其是多发复杂动脉瘤和微小动脉瘤及3D—CTA阴性的SAH患者，3D—DSA应视作颅内动脉瘤诊断的金标准。但仍有4％～27％患者行DSA检查仍不能明确病因[3]。在原因不明的SAH患者中再出血率约为10％，引起SAH阴性的原因有：SAH时发生血管痉挛；瘤颈狭窄；临近血肿压迫使动脉瘤闭塞而妨碍显影。复查DSA往往在3个月后，此时血管痉挛解除，血流量恢复，再次造影就能把动脉瘤显现出来[4]。 * 4、国内外研究现状 开颅显微外科手术 开颅显微夹闭颅内动脉瘤经典的治疗方法之一，翼点入路是最常用的手术入路，可以完成几乎所有的前交通动脉瘤的夹闭手。对于开颅夹闭治疗，患者的全身情况、年龄、术前Hunt—Hess分级、Fisher分级、动脉瘤大小、动脉瘤指向、动脉瘤粘连程度等是确定手术难度和风险的重要因素。 Hunt—Hess分级为0-Ⅱ级、FisherI一Ⅱ级、年龄轻、全身情况好的患者手术治疗术后恢复一般较好；Hunt—HessIV—V级、高龄患者预后较差[5-6]；大型动脉瘤的患者术后出现并发症的概率较高[7]。Fisherill～IV级的患者，脑血管痉挛的发生率较高[8]。颅一眶入路可以在不增加脑牵拉的情况下增加颅底方向的暴露和操作范围，在观察和处理动脉瘤与对侧大脑前动脉的粘连比翼点人路更为容易，尤其适用于动脉瘤位置特殊或多次出血、粘连严重的患者[9] * 血管内介入治疗 电解可脱弹簧圈的问世，改变了动脉瘤夹闭是惟一治疗方法的模式。由于栓塞治疗不接触周围再要神经结构、无脑组织的牵拉损伤、不受脑肿胀和粘连等因素影响，降低了术后的并发症，符合微创治疗的需要。随着技术的发展，血管内介入治疗的适应证越来越广。 但由于不同的病情，不同的治疗方法，其风险、难度和效果仍有很大差异。对于栓塞治疗，动脉瘤颈的大小及与动脉瘤体的比例是确定栓塞复杂程度的重要因素，瘤颈较窄、或瘤颈宽但双侧A1均供血良好的病例栓塞较容易； 而对有些宽颈且单侧大脑前动脉供血的病例需要球囊或支架辅助栓塞，增加了治疗的难度；脑内有较大血肿甚至导致脑疝、瘤体过小、动脉瘤的解剖显示不清的病例一般不推荐栓塞；需要放置支架及长期服用阿司匹林的患者要考虑是否影响后期的脑积水的手术；血管迂曲明显或血管痉挛致插管困难也不适合栓塞治疗。 * * 1.研究目的 通过回顾性分析研究，前交通动脉瘤发病症状、临床表现、头颅CT特点、血管造影特点、手术时机、治疗方法（显微手术和血管内介入）、术后并发症、术后生活质量（GOS）等。 经过归纳总结，分析同样年龄区间、全身情况基本相同、Hunt—Hess分级、动脉瘤直径区间、动脉瘤指向等相同情况下是显微镜治疗效果好，还是血管介入治疗好。 *