课件：胰岛素瘤.ppt

胰岛素瘤 胰岛B细胞瘤 又称胰岛素瘤，Graham于1927年首先描述。病理上大都属良性腺瘤（约占84%），且以单个腺瘤占大多数（约83％），多个腺瘤占13％，本病多见于40～50岁，男女相仿。几乎所有胰岛素瘤位于胰腺实质内，异位瘤往往靠近胰腺，但很罕见。肿瘤直径87％为0．5～5cm，国内报道最小肿瘤仅0．2cm，大多患者（约65％）肿瘤直径小于1．5cm 。 临床表现 典型表现为whipple三联征： ①有低血糖的症状和体症； ②血浆葡萄糖＜2．5mmol/L？； ③服糖后症状很快减轻或消失 ！ 本病的临床症状可归纳为 ①交感神经兴奋和肾上腺素增多。早期轻症大多以植物神经尤其是交感神经兴奋为主；有心悸，软弱无力，饥饿感，出汗，震颤，面色苍白及呕吐作恶等表现 ②意识障碍。 ③精神异常。 ④颞叶癫痫四个类型。 较重者常呈中枢神经缺糖症群，有意识朦胧，昏睡，昏迷，抽搐，精神失常，木僵，肢体瘫痪，锥体束征阳性等。其中以意识障碍最多（占95％以上）；其次为抽搐及精神异常。 病理说明 肿瘤大多呈灰白色或紫红色，边界清楚但大多无包膜，质较正常胰组织为软，表面不平，血供丰富，瘤体小，位置隐蔽，手术时难以发现，尤其是胰头和钩突部的肿瘤。如肿瘤大并有钙化则提示恶性可能，恶性肿瘤发现时多已淋巴结转移，肝转移最多见，其次为肺和骨转移。肿瘤组织切面上呈结缔组织多寡不一，内分泌细胞组织中有小管样组织，有时呈淀粉样变，瘤细胞中含小圆胶体。 镜下癌细胞排列呈索状或腺样，较小，胞浆透明而核染色较深，呈方形或多角形，细胞形态不一，核分裂常见，且有软组织浸润。 。 诊断说明 本病由于神经精神症状明显，常被误诊为精神病，癫痫，脑血管意外，脑瘤等。因此，诊断低血糖的关键在于对此情况提高警惕。本病患者在低血糖时，如胰岛素的分泌不减少，血浆葡萄糖在2．5mmol/L（45mg／dl）以下，而血浆胰岛素水平＞10μu／ml者应考虑胰岛素瘤。 （一）空腹及发作时血糖 　　本病患者空腹及发作时血糖80％～90％在低血糖标准范围内（＜2．5mmol/L），但尚有少数可在3．3mmol／L（60mg/dl）以上，因此，有时必须连续测定5日以上的空腹血糖（或延长饥饿时间4小时），方能肯定有否空腹期低血糖症存在。如多次血糖在2．5mmol／L（45mg/dl）以下，则对本病诊断意义较大。 （二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 本病患者约有半数服糖后呈典型低平曲线。服糖后一小时呈早期低血糖症者约11．1％（本院34例患者的分析资料），但不少患者曲线属正常型或耐量减退型。患者之糖耐量典线的多形性可能与下列因素有关：①肿瘤分泌胰岛素的量；②分泌胰岛素呈持续性还是间歇性；③肿瘤组织分泌胰岛素的自主程度；④瘤外正常胰岛B细胞功能是否受到抑制。因此，在作口服糖耐量试验同时应测定血浆胰岛素，并延长至服糖后4小时。有些正常人在进行OGTT时，血浆胰岛素水平正常，但也可出现低平曲线。 （三）血浆胰岛素及胰岛素原测定 正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在5～20μu／ml，很少超过30μu／ml。患者胰岛素分泌呈自主性，血浆浓度常高于正常。但高胰岛素血症亦见于肥胖症，妊娠后期等情况而无低血糖症者，故认为计算胰岛素释放指数对本病诊断价值较高。血浆胰岛素（IRI，空腹）与同时测定的血糖（G）之比值IRI／G（mg/dl）称胰岛素释放指数。Fazans认为正常人此比值＜0．3，如＞0．3为异常。肥胖者，如血糖＜3．3mmol/L（60mg/dl），比值＞0．3亦为异常。Foster及Rubenstein认为正常人大多＜0．4，胰岛素瘤者＞0．4，且常在1．0以上。此外，还可计算修正指数：血浆胰岛素×100／血浆葡萄糖-30mg/dl，如＜50μu／mg为正常，＞85μu／mg提示本病。 （四）饥饿试验（禁食试验）胰岛B细胞瘤患者禁食12～18h后约有2／3病例血糖降至3．3mmol/L以下（静脉血浆葡萄糖），24～36h后绝大部分患者发生低血糖症，如血糖＜2．2mmol/L（40mg/dl），伴典型症群者应终止试验。如禁食72小时而不发生低血糖症者可除外本病诊断。此为本病定性诊断中采用较多的试验。 （五）刺激试验 　　1．葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4hOGTT同时测定胰岛素）如胰岛素高峰超过150μu／ml为阳性。 　　2．D860刺激试验 空腹口服2gD860（与2gNaHCO3同服）后每半至1h测定血糖及胰岛素，下列结果均为阳性：①血糖最低值为基值的35％以下（即下降＞65％）；②绝对值＜1．66