课件：中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识.ppt

临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预， 推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。 对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。 尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。 ??? 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。?? 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。 小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。 胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600 ml内，最多不超过1000 ml，并注意放液速度不能过快。 建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。 穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。 如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑： 1. 淋巴管扩散、 2. 肺膨胀不全、 3. 心功能不全、 4. 肺栓塞 5. 肿瘤压迫或侵袭血管等情况。 对预期寿命极短的患者可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。 大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1 L。 随后每隔2 h可引流1 L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。 复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。 胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。 肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。 肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。 脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。 当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。 对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。 传统的方法是使用大口径（24-32 F）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。 置入大口径引流管时不适感明显。 近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10-14 F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。 经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。 推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。 胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。 利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。 利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250mg。 行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。 给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。 胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。 理想的硬化剂必须具备以下几个特征： 分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。 硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。 相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。 注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10g。 但我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60 mg。 其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。 胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感， 因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。 胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅