课件：瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题.ppt

VBAC阴道分娩的处理 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）指出： -------中华医学会妇产科学分会产科学组 绝对禁忌症：其中子宫手术史主要是指 古典式剖宫产 未知子宫切口的剖宫产 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术 子宫破裂史等 瘢痕子宫妊娠促宫颈成熟 禁用前列腺素类药物 VBAC阴道分娩的处理 TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产导致的子宫破裂风险增加为2~3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一名医师进行宫颈条件评估(不论是否进行引产)，来确保计划性VBAC继续进行。 需要由专家来决定引产、引产方式、缩宫素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。 ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。 VBAC阴道分娩的处理 VBAC是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题 自然临产分娩显然是最理想的 引产必须有很强的引产指征 既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔＞2年 前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染 前次剖宫产指征不复存在 本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无胎盘 本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症 VBAC阴道分娩的处理 一些研究发现，TOLAC患者进行引产，子宫破裂风险增高 一项以33 699名孕妇为研究对象的多中心研究发现，催产或引产使子宫破裂风险增高：自然分娩0.4%，催产(augmented)0.9%，只用缩宫素1.1%，前列腺素制剂(配合或不配合使用缩宫素)1.4%。有研究发现当缩宫素剂量增大时，子宫破裂风险增高。但因为研究有限，TOLAC的缩宫素使用上限尚不明确。 前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。 尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一。 引产注意事项 风险的预测、告知 充分的医患沟通 充分的术前准备 签署 手术知情同意书 人员、血源、设备，随时准备腹部手术。 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点 产程中关注要点： (1)在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。 (2)不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。(3)由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。 因此，麻醉镇痛分娩并非禁忌。 (4)VBAC娩出胎儿分娩机制和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查并对无症状子宫裂开的修复对预后无益处。但子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。 VABC的产程观察和处理 第一产程 ： 观察内容 VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真 宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间） 胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率） 母体生命体征的观察 产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察 VABC的产程观察和处理 发现目标 产程进展异常及可能原因 胎儿宫内窘迫 子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施 一旦进入产程，应建立有效静脉通道 宫口开张后尽早行人工破膜 如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症 产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产 产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产 VABC的产程观察和处理 第二产程 ： 母体生命体征的观察 胎儿宫内安全的监护 第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短 如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产 如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产 VABC的产程观察和处理 第三产程 ： 第三产程的处理没有特殊区别，VBAC娩出胎儿分娩机制和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查并对无症状子宫裂开的修复对预后无益处。但子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道，及时发现