课件：CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读.ppt

比如在NCCN 2013 肿瘤临床实践指南就提到，雄激素剥夺治疗是前列腺癌治疗常用方法，药物去势(LHRHa等)和手术去势同等有效 * EAU2012 前列腺癌指南也提到，雄激素剥夺治疗成为晚期前列腺癌治疗主流，LHRH类似物(LHRHa)是目前雄激素剥夺治疗的主要方式 比利时的Tombal等曾报道了LHRH拮抗剂与LHRH类似物心血管副作用(CV)的比较。文献中报道，与LHRH类似物相比，LHRH拮抗剂(Degarelix)无潮热、更好的PSA控制和改善LUTS。在他们的研究中入组了2,328例前列腺癌患者， 比较Degarelix(1,491)与戈舍瑞林(458例)和亮丙瑞林(379例)在CV和死亡方面的差异。结果显示，有心血管病基础患者，接受LHRH拮抗剂(Degarelix)后患者发生严重CV和死亡风险均低于接受LHRH类似物患者。但无心血管病基础患者，两种药物在发生严重CV和死亡风险方面无显著差异。提示有心血管病基础患者接受LHRH拮抗剂(Degarelix)更安全。 * 而旧版指南中未提及的药物去势剂型问题，在新版指南中已经有了答案。诺雷得10.8mg与1个月的剂型相比，3个月的剂型使用更方便。 * 以上结论通过诺雷得的2项多中心对照研究就能得到充分证明。这个实验的设计是：入组标准包括经组织学证实的局部晚期(T3/T4)或转移性(M1)前列腺癌患者；基线血清睾酮水平处于正常范围；预期寿命6个月以上 (N=160)；按上述标准入组的病人，通过分别应用诺雷得10.8mg q12w和诺雷得3.6mg q4w*3 之后使用诺雷得10.8mg 后，测量平均睾酮水平来检验治疗效果 * 通过图表我们可以看到，诺雷得10.8mg组的睾酮水平变化与3.6mg组相当，99.4%患者的睾酮水平得到充分抑制 * 诺雷得10.8mg组对睾酮水平的影响与3.6mg组相当 * 诺雷得10.8mg组的PSA降低与3.6mg组相当 * 因此，诺雷得10.8mg治疗1个月可显著降低睾酮水平至去势范围并持续抑制，并显著降低血清PSA水平；而诺雷得10.8mg对睾酮水平及PSA的影响与诺雷得3.6mg相当 * 对于对激素治疗不敏感患者的睾酮不能达到去势水平，新版指南中不再提10%这个数字了，仅强调极少数患者可能产生对激素治疗不敏感。旧版指南的结论来源于一篇小样本的研究，而在该研究中38例患者中只有1例使用的是诺雷得，其他都是亮丙瑞林。 * 而就辅助内分泌治疗的时机的选择，新版指南在旧版的基础上增加了量化指标，提出根据国外已有的临床研究提示，前列腺癌辅助内分泌治疗的时间最少应为18个月。而这个结论来源于PCS IV：比较高危前列腺癌盆腔放疗联合36个月与18个月雄激素阻断的随机III期的研究结果。 * 该实验选择淋巴结阴性高危前列腺癌患者(T2-4, PSA20ng/ml或GS7)，在盆腔放疗 (全盆腔44Gy/4.5周)前列腺放疗 (70Gy/7周)的同时分别给予18个月和36个月雄激素阻断治疗，两组基线患者特征分布均衡可比，中位随访时间77个月。 * 结果显示36个月和18个月两组的5年和10年总生存率与无病生存率均无显著差异。 * 我们可以看到如结果图标所示，36月持续雄激素阻断与18月持续雄激素阻断相比不存在明显差异，因此18月以上持续雄激素阻断治疗可以作为术后辅助内分泌治疗的参考时间 * 因此，间歇内分泌治疗方面，IHT的基础是间歇去势，因而只有可以取得去势效果的药物才能被考虑；诱导期至少持续6-9 个月；只有在患者有明确的PSA反应后才能停止治疗；当有临床进展或PSA上升超过经验性阈值时重新开始治疗。依据取得PSA最低点需要的时间，与诱导期相同，治疗至少持续6-9月；必须严密随访，每3–6 月检测PSA；潜在的风险：应该注意间歇期肿瘤是否会发生快速进展。 * 新版指南中对雄激素生物合成抑制剂治疗还有一项全新增加的条目，指出前列腺癌接受去势治疗后，体内仍存在低水平雄激素，前列腺也可产生雄激素，醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素合成。目前用于无症状或轻微症状的mCRPC患者，或不适合化疗的症状性 mCRPC患者的一线治疗，以及化疗后有病情进展的mCRPC患者的一线治疗。国际COU-AA-301注册研究证明，对于多西他赛化疗后病情进展的mCRPC患者，醋酸阿比特龙联合泼尼松组中位生存期为15.8个月，相比对照组生存期延长了4.6个月，降低死亡风险26%。国际COA-AA-302注册研究证明对于无症状或轻度症状的mCRPC患者，醋酸阿比特龙联合泼尼松组中位生存期,35.3个月(迄今为止所报道的最长CRPC患者生存期)，相比对照组生存期延长了5.2个月，降低死亡风险21%，影像学疾病