课件：超精美ppt：超低位直肠癌.ppt

6 吻合口直接外露，避免吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染 8 创伤小、出血少、康复快 7 不借助双吻合器，对肛门括约肌损伤更很小，费用更低 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 不足之处：手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分：内括约肌 术后短期病人肛门功能明显受损，但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。 腹腔镜辅助经肛门括约肌间（ISR）切除术 * * 超低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘5cm以内的直肠癌。 肿瘤是否侵犯肛直肠环和肿瘤远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。 传统的的治疗术式是miles术式 但是该术式给病人带来了较大的痛苦和生活不便，影响患者的生活质量，很多病人难以接受，因此延误治疗或放弃治疗。随着社会的进步 , 人们对生活质量的要求提高 , 低位直肠癌患者要求进行保肛者越来越多，加之近年来对直肠癌保肛手术基础和临床研究的进展 , 传统的距肛缘 7cm以上才能保肛的界限已被突破。 我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多 * * 1、直肠癌的生长具有明显的局限性，主要是环肠壁和向上浸润扩散为主,向下浸润生长通常小于2cm，在使用吻合器后吻合口的部位可进一步降低。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义。 2012 年美国国立癌症综合网络（NCCN）指南明确指出，下段直肠癌（距肛缘＜5cm）切除肿瘤远端肠管 1～2cm 是可以接受的。 2、直肠癌的淋巴转移主要为向上和侧方转移,向下方转移者少,只有在已有向上和向侧方转移堵塞了淋巴引流才有向下扩散可能,故低位直肠癌区域淋巴结清扫无需涉及肛管和括约肌； * 3、如能保留齿状线上方0.5-2cm直肠及其黏膜,则能保留完整的排便反射弧,使肛门括约肌功能满意保留； 4、解剖直肠完全游离后可伸长3-4cm，这样为保肛提供了有利条件 * 腹腔镜和吻合器技术的发展，各种技术的改进促进了保留肛门括约肌的概率 * 排便反射弧包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。直肠在正常情况下是空虚的，但当集团运动推进粪便进入直肠时，如容积达150～200ml,直肠腔内压力升至7.3kPa时，可刺激直肠壁内感受器及其附近感受器产生神经冲动，经盆神经、腹下神经到达S2～4的排便低级中枢，同时传入冲动还上传至大脑皮层，引起便意。如条件许可，冲动通过盆神经的传出纤维（副交感纤维）传出，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张，与此同时，阴部神经的传出冲动减少，肛门外括约肌舒张，粪便则排出体外。此外，支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌和膈肌收缩，腹内压增加，促进排便。如条件不许可，大脑皮层发出冲动，下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动，抑制冲动沿腹下神经传出纤维（交感纤维）传出，使肛门括约肌紧张性增加，乙状结肠舒张，排便反射则被抑制。 * 肛门节制的必要因素： 肛门内括约肌（internal anal sphincter,IAS）在自主控制下，主要负责静息节律。 肛门外括约肌（external anal sphincter,EAS）和盆底肌及耻骨直肠韧带在随意控制下，当腹内压力突然升高（如打喷嚏、咳嗽）时，也可反射性收缩。 耻骨直肠韧带（puboretalis sling）收缩对维持排便节制非常重要，因为其增加肛门直肠角，抬高盆底和拉长肛管。 * 低位直肠癌行保肛根治术根据入路不同可分为经前方、后方及肛管三种途径： 经腹低位前切除术(low anterior resection，LAR) 经骶直肠局部切除术(trans—sacral excision，Kraske术） 经肛门拉出式直肠切除术 经肛门肛管结肠吻合术(Parks术) 经腹肛门括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR） 经肛门内镜微创直肠癌切除术(transanal endoscopic microsurgery，TEM） 一、经腹低位前切除术 适用于肿瘤距肛缘5cm以上的直肠癌，吻合口位于肛管直肠环以上。根据吻合口部位，位于腹膜返折以下者称为低位吻合，位于齿线上2cm以内或肛缘上4em以内者称为超低位吻合。手术要点是按TME原则充分游离直肠至肛提肌平面后，行近端结肠与直肠残端吻合，双吻合技术的应用为此手术提供了很大方便。Knight和Giifen于1980年首先报道在直肠前切除术中应用双吻合器行低位结直肠吻合术，与单吻合器法相比，双吻合技术避免了直肠远侧断端荷包缝合的困难，解决了使用端端吻合器无法完成的盆腔深部低位吻合，使吻合口位置可以更靠近肛侧1-2cm。Pronio等研究显示吻合口位置越低，吻合口瘘的发生率越高。报道显示经腹低位前切除术的吻合口瘘的发生率为7％，局部复发率为5％，也有研究认为常