课件：结核性胸膜炎课件.ppt

结核性胸膜炎 定义 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 定义 结核性胸膜炎：是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变。 发病机制：它的发生与两个重要因素有关：1.结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激2.机体敏感性增强。当机体处于高度变态反应时，结核菌及代谢产物侵入胸膜→渗出性胸膜炎；当机体对结核菌过敏反应较低→局限性干性胸膜炎。 病理表现 早期表现为胸膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出→大量浆液渗出，形成胸腔积液，为浆液纤维蛋白胸膜炎； 治疗及时，完全吸收；不及时，引起包裹，根据发生部位不同可出现肺底、叶间、纵隔积液，若病情迁延→胸膜肥厚、粘连、机化、钙化，甚至使胸廓变形。 临床表现 （一）症状 全身症状：结核中毒症状(发热、盗汗、乏力) 局部症状 1.胸痛,为胸膜疼痛（吸气、咳嗽加重）,随胸水增多而缓解。 2.咳嗽,多为干咳 3.气急、呼吸困难 (二）体征 结核性胸膜炎早期胸痛明显时胸膜摩擦音为重要体征，随着胸腔积液增多，出现胸腔积液体征。 辅助检查 影像学检查：X线（干性：常无特殊阳性发现，偶见患侧膈肌运动减弱；少量：300ml,肋膈角模糊、变钝；中、大量：外高内地弧形均匀致密影，纵隔偏向健侧；包裹性积液 靠胸壁：扁丘状阴影；叶间：梭形影；肺底：积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影）CT 胸水检查：呈渗出液，一般为草黄色，透明或微浊，少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性， 比重1.018,黏蛋白定性试验+，细胞数500,多以淋巴细胞为主，ADA多升高，45U/L,LDH200u/L,高于漏出液，低于癌性胸水。 结核菌素试验及r干扰素试验： 多阳性，血沉多增快 超声检查： 主要用于判断积液多少、有无包裹、胸膜肥厚及穿刺定位 胸膜活检：采用胸腔镜（1.直接窥视病变部位2.多个部位活检，阳性率高达93%）结核结节←确诊价值 诊断和鉴别诊断 诊断：患者病史、症状、体征、X线、超声检查、胸水检查、PPD试验、r干扰素试验以及胸膜活检。 鉴别诊断： 1.干性胸膜炎：与肋间神经炎、肋软骨炎、心脏病变等相鉴别 2.渗出性胸膜炎：(癌性胸膜炎; 类肺炎性胸腔积液） 与癌性胸水的鉴别 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青壮年多见 中老年多见 临床表现 结核中毒症状;胸痛随胸水增多减轻; 发热明显 原发肿瘤表现;顽固性胸痛，进行性加重;多无发热 胸水性状 草黄色渗出液多见,也可为血性 血性胸水多见,也可为草黄色 胸水细胞类型 淋巴细胞为主,间皮细胞5% 大量间皮细胞 胸水脱落细胞 无肿瘤细胞 可找到肿瘤细胞 酶 LDH? 200U/L;ADA多45U/L LDH? 500U/L;ADA 45U/L ?-干扰素 增高 降低 胸液CEA 20ug/L，胸水/血清CEA 1 20ug/L，胸水/血清CEA 1 PPD试验 多阳性 多阴性 影像学检查 部分可有肺内结核表现 原发肿瘤或转移性肿瘤表现 胸膜活检 结核结节 胸膜转移性肿瘤 类肺炎性胸腔积液 定义：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 特点：急性起病，有肺炎等疾病的临床经过，胸水多发生在肺炎等病变同侧，胸水WBC5×109／L，以中性粒细胞占优势，胸水涂片或培养有致病菌生长，抗生素治疗有效，可确诊。 治疗 原则：有效控制结核病，加速胸液吸收，防止或减少胸膜增厚和粘连 一般治疗（休息、营养支持、对症） 抗结核药物治疗：治疗关键（十字原则、方案同活动性肺结核： 6个月短程方案2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3方案） 2.胸腔穿刺抽液（中等量以上，改善症状，防止胸膜肥厚、粘连） 3.肾上腺皮质激素的应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时，在有效的抗结核治疗基础上，疗程4-6周，缓慢减量，关注副作用与反跳现象 注意事项 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液2~3次 4 注意胸膜反应、气胸、复张性肺水肿 4.结核性脓胸治疗：在加强全身抗结核治疗同时，须反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部可注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。必要时，胸腔闭式引流排脓。 5.手术治疗：包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸者；结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈或合并支气管胸膜瘘者。 感谢聆听！