课件：脑梗死合并深静脉血栓病人的护理查房.ppt

脑梗塞并小腿深静脉血栓的护理查房 主讲人 李丽 . 护理诊断 护理措施 健康教育 汇报病史 基本资料 患者 22床 葛桂枝 女66岁 主要诊断：脑梗死 小腿深静脉血栓 代主诉：突发不能言语、右侧肢体无力4小时 病情记录：2013年6月30号凌晨患者入院前4小时无明显诱因突发不能言语，右侧肢体无力，伴恶心呕吐胃内容物，大小便失禁，外院头颅CT未见明显出血急性病灶后转入我院急诊，拟“脑梗死”收入我科，神志嗜睡，失语，（呼之表情淡漠）呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，T：37.0°C P:94次/分 R20次/分 BP147/90mmHg. 查体左侧肌张力正常，右侧肢体肌张力减弱，Babinski征左（-）右（+）带入留置尿管引流通畅，全身散在大面积皮疹，骶尾部两处抓痕，无渗血渗液。 ADL评分15分 Morse评分 45分 压疮评分15分 医嘱予以病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，监测血压Q6H执行，川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10mg肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。 病情记录 6月30号7：00体温38°C给予物理降温后体温正常 8：38给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。 颅脑MRI示：左侧大脑中动脉供血区急性梗死。 19:00心电监护示快速心房率房颤，170次/分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊：地高辛0.125mgQD，稳心颗粒5gtid鼻饲后心率较前正常。 7月3号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安静。7月4号 全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪5mgQd鼻饲，维生素E霜+DXM+CHBid外涂。7月5号 颅脑、胸部CT示：左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部CT平扫未见明显病变，心影增大。7月6号 1:00患者躁动不安，予氯丙嗪12.5mg肌注7月8号10:17停病危改病重通知7月9号 右下肢红肿胀痛，呈线状红“线”，局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静脉血栓形成。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。 20:00肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛，复方多利菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查 7月12号 肛内出血加大，出血量约40--50mL,请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃管内注入石蜡油100mLQ6H继用抗感染治疗，保持肛周清洁。 7月14号 肺部CT示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗，并加强翻身排背。机械辅助排痰 头颅CT示：左侧颞顶叶大面积脑梗死 7月15号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。 全身散在皮疹较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。 7月17号上午要求自动出院签字办理出院手续。 ADL评分15 分 Morse评分45 分 压疮评分15分 既往史 高血压病史近十年 风湿性心脏病，房颤病史近五年 实验室检查 6月30号白细胞计数10.47（4.00——10.00x10 /L） 7月1号 凝血酶原时间23.8（14.0--21.0）S 7月3号 白细胞计数12.89 钾3.38（3.5——5.2mmoL/L） 7月8号 凝血酶原时间19.2S 7月14号 白细胞计数11.63 9 主要护理问题 清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关 有导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关 生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 吞咽障碍 与意识障碍有关 营养失调---低于机体需要量 并发症 下肢小腿深静脉血栓形成 有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关 潜在并发症 出血 护理措施 清理呼吸道无效 目标：呼吸道分泌物能够自主排出 1.保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风 2.加强翻身拍背Q2H执行，必要时予以机械辅助排痰。 3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出 4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。 5.痰液较多咳不出时，头