课件：急诊医学ICU.ppt

急诊实例2 65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中 ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7 意识：昏迷，GCS 6 肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声 心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤 肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿失禁1次 肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动 大致诊断：脑卒中 思维 卒中性质：出血？血栓？栓塞？ 定位？ 措施 神经系统检查 CT LP 脱水限液 呼吸？呼吸道？氧合？ 组织灌注？体温？ 卒中性质与大致部位 措施 导气管、氧气 血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血 CT，除非怀疑感染不LP 脱水、限液，讲程度 头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml 看两专科异同和关系 急诊实例3 进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷 专业基础与治疗措施 内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水 监测血糖、渗透压 急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶? 不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性 急诊实例4 2’前从过街天桥摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), FAST:脾周液区 大致诊断：复合伤 思维 神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡 急诊 ABC、张力气胸、FAST、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点 先瞄准可能导致死亡 急诊实例5 M 40，烦躁、呕吐 诉头痛8hr来院急诊 ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围 CT(入院1hr)示左颞 顶部出血, 但中线 无偏移,脑室无压缩 既往酒精性肝硬变 PT+A正常1.5倍 留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥 惊厥时转入 急诊抢救室 稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝 　表现 思维 神经内科 临床及CT定性、定位 留观对症治疗 止血、吸氧 惊厥用镇静、抗惊厥 神经外科 脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术 急诊科 加镇静、镇痛 导气管/惊厥加IPPB 监测循环、呼吸 重视出凝血机制 血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预 病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝 急诊实例6 F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊 ER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005, U osm 200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg% 中枢性DI ? 内分泌 不能诊断，需测ADH 试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻 急诊科 大致诊断DI 治疗立即按重症DI处理 DDAVP(去氨加压素)4ug iv 2/D 或Vasopressin(血管加压素) 2.5u/hr iv 或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位） 内分泌再查 专业角度再次产生差异，差异互相补充 一、ICU发展史 呼吸衰竭 分科愈益细致 二、ICU建造设计的要求 1、整体布局  2、防污染措施2.1.在ICU入口处应有双重门的锁气