课件：双胆肠吻合术后.ppt

病例讨论 肝门部胆管共干整形与空肠吻合方式常用于肝断面胆管残端距离相近，血管裸露较少的情况下，而多胆管空肠吻合方式，当肝脏切除范围较大, 创面胆管较多时，不仅操作麻烦、费时, 手术视野暴露困难且相互影响，往往吻合不理想, 容易导致吻合口瘘或狭窄等并发症的发生。 病例讨论 左右胆管分别与空肠吻合优点： 1.采用左肝管与右肝管分别整形成两个胆管共干，再分别与空肠吻合，由于肝脏解剖关系，使得胆管整形的各胆管分支胆管壁张力大大减小，使得胆管整形后的共干胆管缺血的可能性减少，使得各吻合胆管分支血运状况改善，更加有利于吻合口的愈合[3]，减少吻合口瘘、出血的可能性，从而减少术后腹腔出血、感染等并发症的发生。 病例讨论 2.左右侧胆管分开共干整形同时可以减少两侧肝断面结扎胆管数目，从一定程度上减少结扎线脱落造成不可愈合胆漏发生的可能性[4]。 3.右肝管胆肠吻合口与左肝管胆肠吻合口有一定距离，并不会相互影响手术视野的暴露，对于两个胆肠吻合的手术操作难度并没有太大影响，不会影响到吻合口的缝合技术 病例讨论 4.左右侧胆管分别与空肠吻合相比较单胆肠吻合方式更能缓解肝脏胆汁淤积，更快缓解恶化的肝脏功能，黄疸更快得到缓解。 病例讨论 患者住院期间总胆红素、白蛋白变化曲线图 手术 手术体会 手术注意事项及体会 1.良好的手术视野和宽敞的操作空间是保证胆肠吻合质量的首要条件。一般先吻合左侧胆管较为方便，左半肝胆管分支远没有右半肝复杂，切除肿块后，左肝断面胆管分支数较少，易于行胆管整形，以及胆肠吻合，从而利于右侧胆管吻合视野暴露、胆管整形以及胆管空肠吻合。 手术体会 2.选择合适的缝合材料和缝合方法目前，缝线一般宜选用5-0 或6-0 可吸收缝线进行吻合，不可吸收线结可刺激局部组织形成溃疡或在线结处形成葡萄样结石而致吻合口狭窄[5]。 3.胆管整形是应将两支距离相近的胆管以微乔线对拢缝合，整合成一个较大的胆管，同样的方法将左右侧多个胆管开口整合成两个胆管共干，胆肠吻合采用“降落伞法”较为方便，先做后壁缝合再做前壁缝合。 手术体会 3.常规例行尾状叶切除在Bismuth I / II型肿瘤中的作用仍然是不确定的.Nimura等报告1990年98％的尾状叶切除术进行组织学证实为肿瘤阳性，同时有其他研究者报告说，尾状叶参与了肝门部胆管癌在32.4±7.1％（平均值±标准差），由于尾状叶胆管开口距一级胆管较近，如若肿瘤累及尾状叶，应常规行尾状叶切除。尾状叶胆管亦可行共干整形。 参考文献 [1] Wang Y, Yang H, Shen C, et al. Surgical procedure and long-term survival of hilar cholangiocarcinoma[M]. 2015.1122-1128. [2] 仇毓东. 肝门部胆管癌切除后胆道重建的难点与对策[J]. 肝胆外科杂志,2013,21(6):412-414. [3] Aydin U, Yedibela S, Yazici P, et al. A New Technique of Biliary Reconstruction After “High Hilar Resection” of Hilar Cholangiocarcinoma with Tumor Extension to Secondary and Tertiary Biliary Radicals[J]. Annals of Surgical Oncology,2008,15(7):1871-1879. [4] 商昌珍，闵军，陈亚进. 肝门部胆管癌的外科治疗:争议与展望[J]. 临床外科杂志,2014,22(3):147-148. [5] 吴力群，曹景玉，邹浩. 肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的防治[J]. 肝胆外科杂志,2013,21(5):323-325. 左右胆管分别与空肠吻合在肝门胆管癌中的应用 邬林泉教授 南昌大学第二附属医院 肝胆外科 概要 肝门胆管癌是指位于胆囊管开口以上的包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又称Klatskin癌，占胆管癌的58% ～66%。 概要 肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而手术根治是其获得长期生存的唯一机会。 但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的难题 病历信息 刘**，46岁女性，江西省石城县人。 发现目黄、身黄、小便黄2周于我院就诊。 患者自述2周前无明显诱因出现目黄、皮肤发黄，小便黄，伴上腹部胀痛，进食后加重，大便颜色偏白，小便量少 既往史 既往右下肢因骨折行手术治疗，否认其他疾病、过敏史等 体格检查 全身皮肤粘膜、巩膜重度黄染 腹平软，右上腹轻压痛，无反跳