课件：自身免疫性溶血性贫血.ppt

第五节 自身免疫性溶血性贫血 定义 自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血（hemolytic anemia,HA）。 分类 根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为： 一、温抗体型AIHA 二、冷抗体型AIHA ㈠ 抗体类型 ㈡ 病因 ㈢ 临床表现和诊断 ㈣ 治疗 一、温抗体型AIHA ㈠ 抗体类型 抗体为IgG或C3，少数为IgM。37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血。 ㈡ 病因 原因不明的原发性AIHA占45％。 继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉宾等。 ㈡ ㈢ 临床表现和诊断 急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见，无性别差异。表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸；轻中度脾大(50％)，质较硬，无压痛；中度肝大(30％)，肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞。1／3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达0.50。急性溶血阶段白细胞增多。 ㈢ 临床表现和诊断 Evans综合征: 约10％～20％的患者合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征； 骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。 ㈢ 临床表现和诊断 直接法抗人球蛋白试验(Coombs试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断AIHA的重要依据。 ㈢ 临床表现和诊断 在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全抗体Fc段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接Coombs试验阳性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3。 ㈢ 临床表现和诊断 间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3。 如有溶血性贫血，Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。 ㈢ 临床表现和诊断 Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断Coombs试验阴性的AIHA。排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。继发性AIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。 ㈣ 治疗 (一)肾上腺糖皮质激素 (二)脾切除 (三)免疫抑制剂 (四)贫血较重者应输洗涤红细胞 (五)继发性AIHA积极寻找病因，治疗原发病 (一)肾上腺糖皮质激素 泼尼松1～1.5mg／(kg·d)分次口服。如治疗3周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢复正常后，维持治疗剂量1个月。然后缓慢减量，小剂量泼尼松(5～10mg／d)持续至少6个月。82％的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13％～16％的患者在撤除糖皮质激素后能获长期缓解。 作用机制： ①抑制抗体产生； ②减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力； ③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。 (二)脾切除 脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。温抗体型AIHA切脾后，虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为60％。间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。 (三)免疫抑制剂 指征： ①糖皮质激素和脾切除都不缓解者； ②脾切除有禁忌者； ③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。 药物：常用达那唑，霉酚酸酯(MMF、，骁悉)，抗CD20的单抗(rituximab，美罗华)，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应。 (四) 贫血较重者应输洗涤红细胞。 (五)继发性AIHA积极寻找病因，治疗原发病 二、冷抗体型AIHA 冷抗体主要是IgM，是完全抗体，20℃时最活跃。 1．冷凝集素综合征 常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝