课件：《住院病案首页》.ppt

对医师的要求 主要诊断及手术、操作正确选择 其他诊断及手术、操作填写齐全 诊断及手术、操作名称书写规范 其他各类项目填写齐全、准确 *诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支持，获得的诊断应在病案首页中体现，避免漏诊 对于编码员的要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 *疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 主要诊断选择原则 主要诊断的概念 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况） -The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient’s episode of care in hospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》 -That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the parient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断选则的一般原则 1、对患者健康危害最大 2、消耗医疗资源最多 3、住院时间最长 主要诊断选择原则 主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例：发热、头痛、蛋白尿等 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临场版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例：蛋白尿---慢性膜性肾小球肾炎 发热---红斑狼疮 主要诊断选择原则 一般情况下，手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：胆囊切除术—胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔修补术—先天性房间隔缺损 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。 举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。 根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，应视情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备性腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 由于发生意外情况（并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未作手术原因，并编码Z53） 主要诊断选择原则 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 -当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） 主要诊断选择原则 除非医师有其它特殊说明，当两个或两个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要诊断选择原则 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可作为主要诊断。 举例： 诊断：