课件：外周神经阻滞-PPT课件.ppt

股神经阻滞(腰丛的腹股沟阻滞) 针对腰丛分支的一种脚侧、前侧入路。 常称为“三合一”阻滞。一次注射阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）。大腿的感觉支配首要地是由股神经和它的皮肤分支提供的。 股外侧皮神经和闭孔神经的分布区域显示变异大，常不能作为独立的分布区域表现。 股骨内侧髁区域和膝关节的胫骨区域有关闭孔神经的分布范围现在没有确切的证据。 闭孔神经的阻滞能不能通过腰丛的腹股沟入路来作到，仍有疑问。 * 1 1 1 * 2 2 2 * 3 3 3 * 3 3 3 * 7 7 7 * 4 4 4 * 5 5 5 * 5 5 5 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 * 7 7 7 局麻药物 蛋白结合率 相对作用强度 起效时间 （普鲁卡因=1） 作用时间（分） 丙胺卡因 55% 4 迅速 90 甲哌卡因 75% 4 迅速 120 布比卡因 95% 16 慢 360 罗哌卡因 95% 16 迅速 720 作用机制 通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲动 传导 不同的神经，其结构不同，对麻醉作用表现 出来的敏感性也各异 细小的无髓鞘纤维比粗大的有髓鞘纤维更敏 感。 副作用 达到了各自的血浆毒性浓度，所有局麻药对心血 管或中枢神经系统可有副作用。 血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状 越明显。 注意过敏反应，虽然极少。（一些制剂中含有防 腐剂-对羟基苯甲酸甲酯） 丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成， 剂量依赖。 中枢神经系统的并发症 惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、言 语模糊和耳鸣。 全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸瘫痪。 意外的血管内注射，可跳过先兆征候，直接 出现全身性的癫痫发作或昏迷。 心血管的并发症 干扰起搏点的活性、兴奋性和传导： 心动过缓 房室传导阻滞的体征 心率不齐 停搏 负性变力 心排减少 低血压 警惕布比卡因 不到惊厥剂量，就能引起心率失常。 它对ATP合成有剂量依赖性的抑制，在一些 病例则是完全的终止。 严格地监测心血管和中枢神经系统效应出现 的时序。 时间因素对成功的治疗至关重要。 布比卡因的脂溶性使它作用更长，这也是它毒性较 高的一个原因。 药物的评价 选择合适局麻药（预计麻醉持续时间和药物毒性） 丙胺卡因的低毒性和起效快，为基础的局麻药。 当需要更长的作用，配上布比卡因或罗哌卡因和 丙胺卡因一起使用。 用甲哌卡因作穿刺处的局麻或开皮口的浸润。可用 于丙胺卡因禁忌的患者。 药物的评价 罗哌卡因（和布比卡因化学结构上的不同在于取代了一个 丙基）。 罗哌卡因所达到的运动阻滞与剂量相关。 0.5%-0.75%阻滞运动神经。0.2%的药液用于术后疼痛治疗 蛋白结合度高，但脂溶性差。 干扰ATP 合成，但并不完全终止。 惊厥剂量和致死剂量之间的范围相当大。致心律失常的风 险低两倍。 关于利多卡因。 上肢的阻滞 简介 良好的解剖知识。 “沙漏”结构。 沙漏的腰部-锁骨下法和锁骨中点法。 沙漏腰部近端-斜角肌间神经阻滞（麻醉到不了前臂 下段的尺侧和手部）。 沙漏远端（如腋神经阻滞），阻滞可望到达桡神经 和肌皮神经的区域。 完全搞清定位和手术涉及的范围尤其重要。 斜角肌间神经阻滞 臂丛阻滞中最靠近头端的方法。 前路（即Meier法） 后路（即Pippa法）。 前路适合导管的连续阻滞。 前路 是1979年发表的 Winnie法的改良技术。 Winnie（做在后斜角肌间隙。穿刺点定在环状软骨 水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧） 改良法的穿刺点 胸锁乳突肌的后缘、甲状软骨上切迹的高度。 穿刺方向朝尾端，稍向外侧。 选用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎动脉） 的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；为连 续导管法导管的置入创造了顺利的条件。 解剖标志 甲状软骨上切迹，胸锁乳突肌（后斜角肌 间隙） 阻滞技术 患者去枕仰卧，阻滞侧的手臂安置于其腹部。 头稍转向一侧。将头部轻轻从手术床抬起有助于识 别胸锁乳突肌后缘。 穿刺点定在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上切迹水平。 进针方向朝尾端；相对躯体长轴，还得间断向背侧 作调整。 进入3-4cm后，肱二头肌的区域出现颤搐。 阈电流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻药。 完全的阻滞在10-15分钟出现。 后路 后路可作为前路的替代。 穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝着斜 角肌间隙，指向背侧。 由Kappis于1912年首先阐述。 Pippa于1990年重新开始使用。 阻滞技术 患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致，颈椎屈曲。 在第6和第7颈椎椎体的棘突中点作个记号。 穿刺点在这个点外侧3cm。 穿刺沿着矢状面，和皮肤方向保持垂直。 偏离矢状面、朝向内侧须严格避免。 进入4-7c