课件：腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结).ppt

细菌学 SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP 血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％ 腹水培养 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP 注意： CA-125不是恶性肿瘤特异性指标 2.假性Meigs 综合症: 假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs’ 综合症 的可能。 腹 水 抽取腹水化验检查 漏出性 渗出性 血 性 乳糜性 腹水诊疗思维 漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查 明确病因诊断 未能明确诊断 血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿 渗出性腹水 脱落细胞 阳性 阴性 肿瘤性腹水 Ch、Fn、AAD 、GPDA 不高 升高 非结核性 进一步检查 良性腹水 （如：SBP） Ch、Fn 、AAD 、GPDA升高 AA B超、胃镜 CEA、CA 不明确 明确诊断 ADA ADA不高 ADA升高 ADA不高 CEA、CA不高 CEA、CA不高 CEA、CA升高 腹腔镜活检 结核性腹水 肿瘤性腹水 血 性 B超（肝、脾、胰、子宫及附件） 明确病因诊断 未能明确诊断 同渗出性腹水检查 乳糜性 了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查 明确病因诊断 未能明确诊断 同渗出性腹水检查 总结：腹水查因的临床路径 1、确定腹水的存在； 2、根据Light标准结合SAAG明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因； 3、结合临床症状、体征及B超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确病因。 第一部分：腹水的定义 正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿 腹水原因 其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等 肝硬化肿瘤结核其他 一、体格检查： 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。 肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。 B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。 二、原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现； 右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性； Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。  第二部分：腹水的实验室分类 渗出性、漏出性 外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、 胆汁性 血管内外液体交换（平衡） 1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压； 2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压； 3.淋巴回流 分类一：“渗出液” 和 “漏出液” 漏出液与渗出液形成机制 漏出液与渗出液鉴别要点 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致(门脉高压、心源性) 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 25g/l 30g/l 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞计数 常100*10 6/l 常》500*10 6/l 细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主 根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 细菌学检测 阴性 可找到病原菌 渗出液 漏出液 总蛋白质含量 25g/L 25g/L 80年代前腹水分类的概念 From: Nathan M.Bass. in Sleisenger Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders. 方法一： 渗出液的Light标准 1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.胸腔积液蛋