课件：临床上常见细菌感染的经验治疗.ppt

例 三 患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5℃左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7×109/L、红细胞3.78×1012/L、血小板46×109／L。肝肾功能、腹部B超．x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42℃)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温37.4℃，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。 例 三 入院后．曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d，体温36.5℃~37.5℃。查结核菌素(PPD)试验(+)．改用三联抗痨治疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6×109／L，中性粒细胞O．75，血红蛋白101g/L，红细胞3.68×1012／L。多次出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77％，尿细菌培养( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗酿杆菌、痰结核培养、脑脊液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子（+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显下降而停用。 例 三 入院20d后体温39℃，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶．主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（+），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉索和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，l周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及I级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。 例 三 抗感染治疗时，体温超过正常值，10d后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。 谢谢! A、CNS感染 疾病名 相关情况 可能的致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近器官感染 链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属 三代头孢(头孢噻肟或头孢曲松)＋甲硝唑 青霉素＋甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑西林＋三代头孢 万古霉素＋三代头孢 疾病名 相关情况 可能的致病菌 首选方案 替代方案 脑膜炎 新生儿(1月) B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等 氨苄西林＋头孢噻肟 氨苄西林＋庆大霉素 1～3月 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松 万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松 3月～50岁 ?50岁或酒精中毒或衰竭 伤后、术后 肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌 肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌 肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 头孢噻肟或头孢曲松＋万古霉素 氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松 万古霉素(明确为MRSA)＋头孢他啶 MER＋万古霉素 MER 疾病名 相关情况 可能的致病菌 首选方案 替代方案 脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染） 表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌 儿童：万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松 成人：万古霉素＋利福平 CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古霉素＋头孢噻肟或 头孢曲松或青霉素 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青霉素、氯霉素 （青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林＋庆大霉素 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 头孢他啶＋庆大霉素 疾病名 相关情况 可能的致病菌 首选方案 替代方案 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青霉素 症状＋CSF中淋巴细胞增多≥ 4W 结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％） 依病原菌而定，不急于行经验治疗 HIV感染者 50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌 依病原菌而定 B．社区获得性肺炎的经验治疗 门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类 ·根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。 ·应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎