课件：重症医学概论.ppt

中国重症加强治疗病房建设与管理指南 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 机械通气临床应用指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 低血容量休克复苏指南 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 …… 重症医学的研究内容 指南： ICU的病人来自于不同的学科，不同的专业，病因也不尽相同，但是疾病发展到严重的阶段，均会导致心、肺、脑、肾、肝、胃肠道等的器官损害，以及免疫、代谢、内分泌功能紊乱，从而对病人生命构成严重威胁。 虽然原发疾病不同，但其病理生理的演变过程有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题也往往是一致的，此时重症医学和ICU能够为病人提供有别于普通病房的更重要的、高质量的治疗，使病人尽可能度过疾病危重期。 现代医学中不可缺少的重要组成部分 病理生理学是其基石 组织灌注与氧合是其关键 容量管理是其核心 器官功能平衡是其精髓 器官功能障碍实质是构成器官的细胞代谢的损伤失衡。一切新陈代谢活动都离不开循环和氧合，因此代谢损伤的防护和修复关键在于保护和恢复有效的组织灌注和氧合。 所谓“器官功能障碍”，某些时候实质也是机体的一种主动防御机制。当机体骤然面临危重疾病打击时，有时是竭尽全力与其抗衡，有时则是暂避其锋芒，降低细胞代谢，屏蔽部分器官功能，在新水平上重建器官间新平衡，维持相对内稳态，等待时机，徐徐康复或带病生存。 容是ICU的灵魂 可以说容量管理贯穿于ICU治疗的始终，不间断的评价容量状态并作出相应的调整，使病人能够达到一个内环境新的稳态，给机体自我修复提供时机。 也只有容量充足、循环稳定、氧合正常才能使创伤对机体细胞的破坏最小。 死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。 镇痛镇静 允许性低热卡摄入 肺保护性通气策略 ICU医师要审时度势，熟谙疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键――组织灌注与氧合 医学包含从客观和主观不同角度认识人体、疾病和机体与疾病相互作用的过程与机制，并顺势干预、治病救人的一系列内容。特定病因导致特定疾病，所谓“物质基础”，似乎更倾向于科学；但时空文化背景和个体不同，病因对人体的作用及机体对病因的反应各异。 重症医学恰恰既需要客观了解各种具体而微的病因病理，又需要注重整体各器官系统的宏观平衡稳态，于纷杂中去粗取精、去伪存真，迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，提纲挈领，治病救命。 如冠心病的病因是冠状动脉狭窄导致心肌供血不足； 糖尿病的病因是胰岛素绝对或相对不足。 “症”则为“多因而单（近似）果” 多种病因可导致一组临床近似甚至相同的病理生理表现。 发热、昏迷、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，均是常见之“症”。 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 某些疾病的原发病虽可能被控制，但并发症却可能迁延使带病生存者增多，或导致患者死亡。 现代医学提出了挑战： 一方面，某些疾病一旦发生，其病理生理过程将呈瀑布样级联反应而迅速危及生命，仅针对病因治疗可能来不及挽救生命； 另一方面，许多治疗手段可能同时伤害器官功能，尤其对于器官储备功能降低的老年患者。 临床常见“疾病治疗（手术）成功，患者却死亡”的现象。须知一切治疗的目的都是“治病救人” 。 “治病”是手段，“救命”才是目的。 “急则治标，缓则治本”，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 作为“治症”的重症医学与传统的“治病”学科区别何在？传统学科往往侧重于“对因”，即治疗特定原因、累及特定器官的疾病；而重症医学则更强调了解疾病对多器官功能的影响及机体对病因的反应是否损害了内环境稳态，即机体与病因间互动的病理生理机制。 　急危重症患者的病情变化犹如多米诺骨牌：病因是前几张牌，而多器官 功能损害症状则是后续 骨牌。 一方面ICU医师必须精通许多危重症状的共同病理生理机制，能准确预判断即将倒伏骨牌的方向与位置 。 了解病症发生发展的病理生理规律是ICU医师的基本功。 另一方面，ICU医师还要懂“病”，