课件：原发性肝胆管结石.ppt

PBCH是胆管结石病程晚期的表现。门脉高压症食道胃底静脉曲张出血，严重威胁生命。 肝功能损害，凝血功能障碍，肝门部静脉曲张给胆道手术带来了困难。 而先解决胆道梗阻？先处理门脉高压？ 一次手术？分期手术？ 对肝功能较好，ChildA/B级，无食道胃底静脉曲张，或有曲张，但无出血史及出血征象者。力争先手术处理胆道疾病。 行肝叶切除时必须注意切除狭窄胆管。 切肝时应尽量不阻断肝门或严格控制肝门阻断的时间。 适当控制切肝的体积， 肝功能较好，有食道胃底静脉曲张破裂出血史，或有出血征象者，亦可同时处理胆管疾病和门脉高压。 黄疸时间长，凝血功能障碍，腹水严重，肝功能差者，先行PTCD或ERBD。有出血时可先行食道静脉套扎。待黄疸下降、凝血功能基本纠正后再手术。 结石病变广泛，肝硬化门脉高压症严重、肝功能失代偿的终末期肝病，肝移植是唯一的治疗手段。 防 治 结 石 复 发 国内报道肝内胆管结石术后残石率为20%-40%，本组为17.8%，复发率6.5%。残余结石多可术后胆道镜取除。 广泛肝内胆管结石、肝纤维化时，应选择适当的肝切除，为避免切除太多肝脏，可行多方位、多区段肝叶切除。 切肝原则：解除狭窄、祛除病灶，切除毁损严重的肝脏； 术中直视下反复取石冲洗 切忌在胆管狭窄的远端行胆肠内引流术; 术中胆道镜辅助取石 术中B超指导取石和切肝; 留置外引流以备术后胆道造影、冲洗和胆道镜取石 术中放置T管应遵循“短、直、粗”的原则。 术后胆道造影、肝胆B超、胆道镜综合评估胆道残余结石 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双肝胆管内，分3种亚型：  Ⅲ a型：不伴明显肝实质纤维化和萎缩。  Ⅲ b型：伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，常  合并萎缩肝段肝管的狭窄。  Ⅲ c型：伴有肝实质广泛性纤维化继发胆汁性  肝硬化和门静脉高压症，常伴左右肝 管或汇合部以下胆管的严重狭窄。  E型：附加型，合并肝外胆管结石，按Oddi括约肌功能分成3个亚型 Ea：胆管下端功能正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭窄 治 疗 治疗原则：“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发” 治疗方法：手术治疗为主 全 身 治 疗 控制感染：Gˉ菌和厌氧菌有效的抗生素 调节全身状况：营养支持、控制腹水 改善肝功能：补充维生素，改善凝血功能 减黄：意见不一，PTCD或END 预防肾衰：黄疸、内毒素血症 肝肾综合症 手 术 治 疗 胆管高位切开取石是基础： 切开肝总管达汇合部，直至显示左右肝管及尾状叶胆管开口。注意检查尾状叶胆管，必要时扩大或切开其开口以便取石。 术中胆道镜检查胆管有无结石残留及胆管狭窄。 术中B超提高残石的检出率;协助确定切肝范围。 胆道镜和术中B超是胆道外科医生的得力助手。 个别医生首次手术未处理肝内结石和狭窄胆管，仅行腹腔镜或开腹胆囊切除术加胆总管切开取石术，术后再经T管窦道胆道镜反复取石，追求“微创”不可取。 肝叶部分切除术：复杂的肝内胆管结石，同时行患侧肝部分切除。 肝内胆管广泛结石采用多方位、多区段肝部分切除。 肝切除术的适应证 局限一段、一叶或一侧肝的病变，肝内胆管长期梗阻、肝组织明显萎缩、纤维化者 胆管结石并胆管狭窄，其他方法难清除结石纠正狭窄者 一侧胆管结石并肝内胆管囊状扩张者 区域性肝内胆管结石并肝脓肿，肝胆管内或外瘘者 肝内胆管结石并肝胆管出血，其他方法不能止血者 一侧肝内胆管结石并肝内胆管癌变者 肝门部胆管结石和(或)狭窄，为了显露解剖结构，需切除增生肿大的部分肝叶者。 多方位、多区段肝部分切除 方法 选择结石集中、肝纤维化严重，尤其是2级以上胆管狭窄者区段切除肝脏。经不同肝断面胆管与切开胆总管多通道共同取石、冲洗。 优点： 有利于取净结石和矫正狭窄;辅以有效的内、外引流，能降低术后残石率、结石复发率 保留足够的肝脏 手术创伤和出血较少，能减少术后并发症，增加手术安全性。 胆 道 狭 窄 的 处 理 II级胆管以上的胆管良性狭窄，行病变肝叶(段)切除是彻底处理结石及狭窄的方法。行肝叶切除时必须注意切除狭窄胆管。 位于肝门部的胆管狭窄可纵行切开狭窄环直达近端扩张胆管，横行缝合整形，亦可用临近组织补片。 胆管狭窄彻底矫正后，可酌情行内引流或外引流。 肝外胆管无狭窄梗阻时，不必要再作胆肠内引流 无论内引流与否，最好留置外引流管，以便术后造影和胆道镜取石． 胆　管　引　流 所有行胆道探查取石手术均应放置外引流 内引流手术主要适用于肝外胆管狭窄者。 本组共行内引流手术431例(17.5%)，其中Roux-en-Y吻合术是较常用的术式，占本组内引流术式的74.7%。