课件：顽固性高血压原因与处理.ppt

诊断治疗建议 2.排除假性抵抗 患者是否依从治疗方案? 获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应 3.确认并逆转相关的生活方式因素 肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低纤维饮食 诊断治疗建议 4.停用干扰药物或将其减至最小剂量 非类固醇类抗炎药(NSAID) 拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因) 中枢神经兴奋药物 (哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼) 口服避孕药 环孢素 A 促红细胞生成素 糖皮质激素 甘草 麻黄 诊断治疗建议 5.筛查继发性高血压原因 阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多) 原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高) 慢性肾脏疾病(肌酐清除率30 ml/min) 肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化 嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛) 库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积) 主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音) 诊断治疗建议 6.药物治疗 最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂 联合应用不同作用机制的药物 慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂(如米诺地尔)的患者可使用襻利尿剂 诊断治疗建议 ?7.转诊至专科医师 已知患有或可疑患有继发性高血压的患者 经6个月治疗血压仍未控制的患者 治疗要点 非药物性建议包括 减轻体重 限盐 减少酒精摄入 增加体育锻炼 高纤维低脂饮食等 治疗要点 继发性高血压的治疗 虽然相关临床研究的结果并不统一，但持续气道正压通气(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者中尤为突出 血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压，但治疗后再狭窄的发生率为20% 治疗要点 药物治疗 多药联合治疗方案 随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方案，可采用每天1次的长效复合制剂。对于药物选择的具体建议如下: 治疗要点 1.利尿治疗 ①在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂 ②血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量 ③对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪 ④对于慢性肾病(肌酐清除率30 ml/min)患者，襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的 治疗要点 2.联合治疗 ①大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获得累加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂 ②对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好 ③针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验而言，加用不同作用机制的药物较为合适，ACEI/ARB、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果及患者耐受性均较好 谢谢！ 顽固性高血压原因与处理 定义 指尽管应用了≥3种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中一种为利尿剂，而且所有药物的剂量均已达到最佳 ≥3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可逆原因的高危患者 控制不佳的高血压 包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者和真正的顽固性高血压 流行病学要点 顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压持续升高 顽固性高血压的危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测因子 目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法及研究资料都非常有限 患病率 不清楚，临床试验：20~30% 降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）入选了33 000例患者 研究结束后，27%的患者应用了≥3种降压药物。有49%的患者用1或2种降压药物能控制血压，换一个角度看，约一半患者需要≥3种降压药物才能控制血压 预后 和容易控制的高血压相比， 没有被特别评估 可能更差 血压长期控制不佳 常伴有心血管危险因素，DM、CKD、LVH和睡眠呼吸暂停 病人特点 病人特点 顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意 在Framingham研究人群中，舒张压控制在90 mmHg之内的患者能达到90%，而收缩压小于140mmHg的患者仅有49% ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92%的患者舒张压能控制在90 mmHg内，仅有67%患者的收缩压140 mmHg 病人特点 在Framingham研究中预测血压难以控制的因素 最重要的是年龄，年龄越大，收缩压越不容易控制，75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1/4左右，其次是左