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上消化道出血护查房
上消化道出血护理查房
内容摘要
主因
诊断
既往史
入院查体
临床表现
诊疗计划
辅助检查
治疗
护理问题及措施
健康教育
知识点延伸
主因
患者男性,男53岁,主因黑便5天,呕吐半天入院。
入院查体
. T36.5℃,P86次每分,R19次每分,BP122/69mmHg。神清,贫血貌, 眼结膜苍白。
.血常规:白细胞11.6*10ˆ9/L(3.5-9.5)↑,中性粒细胞86%(40- 75)↑,红细胞1.91*10ˆ12/L(4.3-5.8)↓,血红蛋白58.00g/L(130-175)↓.凝血五项:纤维蛋白原含量1.41g/L(2-4);
.急诊九项:总蛋白44.89g/L(65-85)↓、钠136mmoL/L(137-147)、钙1.82mmoL/L(2.11-2.52)、尿素14.44mmoL/L(2.5-7.1);
.A型RHD阳性血。
临床表现
呕吐:为褐色内容物,约150毫升
黑便:每日一次
恶心
头晕:为眩晕,平卧时减轻,坐位或直立位加重
伴肢体稍凉
无腹痛、腹胀。
诊断
上消化道出血 贲门粘膜撕裂。
低蛋白血症
脑梗死
电解质紊乱 低钙血症。
窦性心动过缓
慢性缺血性脑改变
左侧小腿肌间静脉血栓形成
前列腺增生
既往史
患者一个半月前因“脑梗死”入院治疗,一直服用阿司匹林50毫克1/日治疗,未留明显后遗症
诊疗计划
予内科特级护理,记重症,下病危,禁食水,心电血压血氧饱和度监测、呼吸功能监测,记出入量。
予吸氧,止血、抑酸护胃、补液等综合治疗
进一步完善各种相关检查,监测血常规必要时输血,密切观察病情变化。
辅助检查
胃镜
心电图
头部核磁
下肢深静脉超声
入院第一天
入院首日2017.9.15 查血常规:血红蛋白60g/L。
予下病危、特级护理、记重症,禁食水,心电血压血样饱和度监测。
输入去白悬浮红细胞2单位。
止血、抑酸护胃、补液等。
复查血常规示血红蛋白60g/L,输血后未见上升,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,明日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待复查后评价输血效果。
第二天
T36.5℃,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmHg.贫血貌、睑结膜苍白。
20.5小时总入量2998毫升,总出量1850毫升,平衡量1148毫升。
血常规:红细胞1.96*10ˆ12/L(4.3-5.8)↓,血红蛋白59.00g/L(130-175)↓
凝血五项:纤维蛋白原含量1.1g/L(2-4)↓;
急诊九项:总蛋白42.3g/L(65-85)↓、白蛋白26.58g/L(40-55)↓,氯111mmoL/L(137-147)、钙1.75mmoL/L(2.11-2.52)、尿素10.79mmoL/L(2.5-7.1);
第二天
嘱患者暂停阿司匹林服用,密切观察有无其他活动性出血,禁食水,继续补液,避免恶心呕吐等增加腹压等症状导致再次胃出血。患者血红蛋白明显低于正常,再次输入2单位红细胞。
复查血红蛋白60g/L,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,今日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待明日复查后评价输血效果。
第三天
血常规:红细胞2.60*10ˆ12/L(4.3-5.8)↓,血红蛋白78g/L↓,输血后,血红蛋白有所上升,贫血状明显改善,血液输注有效。贲门粘膜撕裂,予行钛夹夹闭。
24小时总入量1758毫升,总出量3200毫升,负1442毫升。
T36.1℃,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg.
第三天
今日暂停输血治疗。
血压低,出入量负1442毫升,给予增加补液量、静脉营养(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液)。
第四天
24小时总入量2498毫升,总出量4000毫升,负1502毫升.
T36.6℃,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHg.红细胞2.87*10ˆ12/L(4.3-5.8)↓,血红蛋白84.00g/L(130-175)↓,钙1.88mmoL/L(2.11-2.52)。
患者贲门粘膜撕裂,已行钛夹夹闭,未在呕血
第四天
体液负平衡量较大,血压偏低,注意补液及监测血压,血红蛋白较昨日升高,待出血停止72小时后可少量进食。
患者脑梗病史,目前已停用阿司匹林,建议查头颅核磁
第五天
24小时总入量2400毫升,总出量1700毫升,正700毫升.
T36.3℃,P53次每分,R16次每分,BP92/56mmHg.
胃镜止血后未在出现明显出血,观察血红蛋白变化。
患者少量进食,观察进食后有无腹痛等情况,继续监测生命体征及出入量。
第六天
24小时总入量2200毫升,总出量1450毫升,正750毫升.
T36.5℃,P50次每分,R16次每分,BP93/57mmHg。患者律齐。
血常规:红细胞2.95*1
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