课件：危重病人病情观察.ppt

分类 临床表现 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷 * 　浅昏迷 深昏迷 意识及随意运动 意识大部分丧失，无自主运动 意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态 对外界刺激的反应 对声、光刺激均无反应， 对疼痛　刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经） 对外界各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。 各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。 生命体征 呼吸、心跳、血压无明显改变 仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降 大、小便 　可有失禁或潴留 　失禁或潴留 * 患者的意识现状？ 评判的的依据？ 评判的准确性？ * 瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和对光反应。 * 瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2.5mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期　　　 瞳孔散大： 瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑水肿 * 正常瞳孔的直径？ 瞳孔现状？散大还是缩小？ 等大还是不等大？ 对光反应？ 是否需要及时反馈与处理？ * 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 * (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射 状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。 * (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味； 幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 * 头部引流管 胃肠减压管 胸腔闭式引流管 T型引流管 腹腔引流管 尿管、膀胱冲洗管 静脉输液管路 * 是否通畅，有无扭曲、受压、堵塞？ 引流液的颜色、性状、量有无异常? 导管是否妥善固定？管口敷料是否清洁干燥？ 导管标识是否清晰可辨？ 导管护理是否到位？是否需要健康指导？ * 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。 各种监护、治疗措施的落实及观察 * 特殊检查后可能发生的潜在危险性是什么？突出表现？如何应对？ 护理措施是否落实到位？ 各种监护仪器是否运转正常，测量值有无异常 药物使用剂量、用法是否精确？ 药物治疗过程中可能出现的不良反应是什么？应急处理措施是否准备到位? * 病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、