一例敏感肺炎克伯杆菌脓毒血症带来的启示.ppt

hvKP菌体内产生毒力质粒，这些质粒能够编码铁载体蛋白，菌素和铁载体受体，以及编码粘性表型的基因 三例感染hvKP患者发病后24小时内死亡，该菌表达菌素及rmpA基因，为血清型K1及K2型 对多粘菌素耐药的hvKP，其毒力会下降，伴随荚膜多糖形成减少及magA rmpA基因表达下调。 在KP所致的肝脓肿患者中，hvKP检出率16.7%，97%的hvKP菌株rmpA, 产气菌素基因表达阳性，拉丝试验阳性 hvKP的决定因子包括：K1/K2荚膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因表达。这些决定因子在导致糖尿病患者继发感染中发挥重要作用。 肝脓肿，脓毒血症，侵袭性感染发生hvKP感染率较高，肿瘤和糖尿病是感染hvKP的独立变量。并且，白细胞减少，全身使用糖皮质激素，联合抗感染治疗患者更容易发生产ESBLs的hvKP感染。 hvKP较cKP对中性粒细胞介导的吞噬作用具有更强的抗性，亦能抵抗中性粒细胞胞内的杀伤作用。 一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症诊治--------经验教训与启示 暨南大学附属第一医院呼吸内科 蔡兴东 简要病史 李**， 男，33岁，个体户。 主诉：发热，气促1周。 现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8℃），伴畏寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧胸痛。 外院查血常规：WBC 20.46×10^9/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L，肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,总胆红素 50.8umol/l，直接胆红素 25.7umol/l，间接胆红素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； 胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考 虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联 合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。 简要病史 有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。 有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药瘾及吸毒史。 体格检查 T：37.2℃ P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg 神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。 心腹查体无特殊。 左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。 辅助检查 2017.7.1 BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L 肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/L CRP:75.8 mg/L PCT：194ng/mL 辅助检查 血气分析 BNP379 pg/ml (0-125) 胸部CT 2017年7月1日 辅助检查（胸部CT） 入院诊断 1.重症肺炎（病原微生物？？？？） 2. 脓毒血症 3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC） 治疗措施 告病危 利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜复乐0.4g ivgtt qd（用一次） 当晚即改为美罗培南0.5g ivgtt q8h+万古霉素 0.5g ivgtt q12h. 补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。 2017年7月2日 血培养： 肺炎克雷伯菌 胃液：潜血阳性 2017年7月2日 下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右 无创呼吸机辅助通气，2小时后无法耐受 症状恶化，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。 患者血氧、血压难以维持 床旁胸片对比 2017年7月3日 症状进一步恶化 深昏迷 血氧血压难以维持，于7月3日18时死亡 经验教训及启示 1. 诊治流程有无问题？ 2. 有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特征及机制？ 3. 有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？ 发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维 一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官 肺外感染引起的肺炎 原发性肺炎累及其他部位 Content 01 对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。 —胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎 因肺外感染累及 ——血行播散性肺炎、肺脓肿 ——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部 还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 二、肺炎严重程度的评价 CURB-65 CRB-65 PSI 中华医学会的