课件：心包心肌疾病感染性心内膜炎.ppt

左室流出道压力阶差大于30mmHg属于梗阻型。 * * 根据病程，6周至6个月分为急性、亚急性、慢性。 * * * * 诊断和鉴别诊断 ※诊断—典型临床表现和辅助检查。 鉴别诊断 1、限制性心肌病 2、右心衰竭 第三节缩窄性心包炎 治疗 一般治疗 早期外科手术切除。 第三节缩窄性心包炎 第三篇 循环系统疾病 感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态。 其特征性病变——赘生物，是大小不一的血小板和纤维素团块，其间网罗着丰富的微生物和少量的炎性细胞。 瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或心壁内膜。寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧性革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病因。 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。 分类： 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状 明 显 轻 病 程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌 * 亚急性—草绿色链球菌 65% 急 性—金黄葡萄球菌 25% 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、衣原体。 1.血流动力学因素: 好发于原有器质性心脏病者，主要是瓣膜病（二尖瓣、主动脉瓣）,还有先心病等。赘生物常位于病变瓣膜的入口，缺损口的下游和高速冲击的心内膜面。 赘生物由纤维蛋白、致病微生物、白细胞、血小板等成分组成。 发病机制：亚急性： 2.非细菌性血栓性心内膜炎 内皮受损→结缔组织胶原纤维暴露→血小板聚集→结节样无菌性赘生物→易于细菌定居。 3.暂时性菌血症和细菌感染赘生物 皮肤,口腔,消化道和泌尿器管发生炎症→菌血症→循环中的细菌定居于无菌性赘生物→感染性心内膜炎。 一、心内感染和局部扩散：赘生物阻塞瓣口引起狭窄，破坏瓣膜及其装置引起关闭不全，感染扩散引起瓣环脓肿、心肌脓肿及化脓性心包炎。 二、赘生物碎片脱落致拴塞：器官脓肿，脉管壁坏死,破坏动脉管壁形成细菌性动脉瘤。 三、血源性播散：形成转移性脓肿。 四、致病微生物作为抗原激活机体的免疫系统引起免疫系统的功能增强： 脾大、肾炎(免役复合物沉积于肾小球基膜)、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。 病理改变： 一、发热：所有患者几乎都有发热 亚急性者：起病隐匿,驰张热，T＜39℃,可有全身酸痛,盗汗等非特异性症状； 急性者:呈爆发性败血症过程，寒战高热。全身严重感染症状.伴全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、可迅速产生充血性的心力衰竭死亡。 二、心脏杂音 80-85%可有心脏杂音。原有杂音性质的改变或新出现杂音.急性比亚急性更容易出现.(由于赘生物碎裂,脱落或瓣膜穿孔,键锁断裂) 三、周围体征 微血管炎或栓塞 近年少见。瘀点，指和趾甲下线状出血，Roth斑（视网膜出血），Osler结节，Janeway损害。 瘀点 petechiae 指和趾甲下出血 splinter hemorrhage Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑 四、动脉栓塞 五、感染的非特异性症状 脾大 SIE 30% 贫血：SIE 感染抑制骨髓70-90% 冠脉栓塞 引起急性 心肌梗死 化脓性 心包炎 心肌炎 心肌脓肿 心力衰竭 最常见 心脏 一、心脏并发症 * 二、细菌性动脉瘤：受累动脉包括近端主动脉，脑内脏 四肢。亚急性多见。 三、迁移性脓肿：多见于急性者，肝、脾、骨髓、神经系统。 四、神经系统: 脑栓塞， 脑细菌性动脉瘤，脑出血，中毒性脑病，脑脓肿，化脓性脑膜炎 五、肾脏损害：1、肾动脉栓塞和肾梗死，2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎，3、肾脓肿 常规检验 1、血尿(肾梗死)、轻度蛋白尿(弥漫性肾小球肾炎)； 2、贫血.血沉增快. 免疫学 80%患者血循环中出现免疫复合物 50%患者类风湿因子阳性，肾小球肾炎患者可有血清补体下降。 三、血培养 ：最重要的诊断方法 ·亚急性95％阳性，未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗；已用抗生素：停药2—7日采血；·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。 四、X线检查 五、心电图 六、心脏彩超：发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据。 主要标准：血培养阳性、心内膜受累证据（超声心动图异常、新出现的瓣膜反流） 次要标准：1、易患因素；2、发热≥38℃；3、血管征象；4、免疫征象；5、致病微生物感染证据； 确诊：2+0，1+3，0+5 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用　　连续3－5次血培养后即开始 足量用药：杀菌性、大剂量、长