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“等级医院评审”护理工作抓建思路 护理部 目 录 “三级医院评审标准”建设实施方案 指导思想： 以“三级综合医院等级评审”为契机，发挥护理质量管理体系作用，完善护理质量评价体系、完善护理质量信息监测体系、加强护理评价指标管理，落实优质护理服务标准，为患者提供专业化、个性化的服务。 建设思路： 1、 分层解读，分段实施。 要求：严格按照标准，精确、可靠、合乎逻辑。 2、落实到人，重点突出。 要求：思路清晰， 采用统一、标准的表达方式。 3、分段小结，检查反馈。 要求：全面评价，秉持质量持续改进的理念。 需 强 调： 1、质控检查是保障护理质量的必要环节 2、质控体系的修订尽量套用三甲标准，不要脱节 3、质控检查中请套用三甲表单条款，并注明具体 条目，以强化检查者、被检查者对三甲表单的 熟悉程度。 等级医院评审护理部层面建设 建设时限：2013年5月— 10月 建设方法：分层次、分重点完善材料，推广运用 前期撰写材料分组情况 查护理安全管理组织体系和工作职责，建立护理安全体系的资料 （5.4.1.2） 查护理部2013年安全监管情况 （5.4.1.3） 前期撰写材料分组情况 查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程 （5.4.2.1） 查护理不良事件主动报告制度的培训情况 （5.4.2.2） 查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录 （5.4.2.3） 前期撰写材料分组情况 查护理风险防范措施，伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范与减少伤病员跌倒、坠床等发生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等 （5.4.3.1） 查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程 （5.4.4.1） 查紧急意外事件（停水、电、火灾、地震等）的护理工作应急预案和处理流程 (5.4.5.1) 查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况 (5.4.5.2) 负责人：护理质量管理委员会“病区管理小组” 前期撰写材料分组情况 查护理部腕带管理制度 （6.1.5.1） 了解实施腕带管理科室的数量与比例 （6.1.5.4） 查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录 （6.1.6.1） 查医院医嘱管理制度 （6.2.1.1） 查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本 （6.7.2.1） 查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施 （6.7.2.2）