课件：烧伤及其治疗.ppt

诊断：可根据上述2～3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不必等待血液细菌培养结果。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。 临床上也见到死于败血症的烧伤病人,死后血培养无生长细菌，这与 ①大剂量的抗生素应用有关； ②创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。 免疫功能的改变：败血症发生前24～48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。T抑制细胞在败血症时数量增加。 * (四)烧伤败血症的防治 成功的防治关键在于对其感染发生和发展的规律性认识。应该理解烧伤休克和感染的内在联系，维护机体的防御功能的重要性。应认识到感染途径是多渠道的包括外源性和内源性以及静脉导管感染等才能全面予以防治。 1.及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 2.正确处理创面:是防治全身感染关键之一。烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤的进行早期切痂、削痂植皮是防止全身性感染的关键措施。 * 3.合理使用抗菌药物:抗生素的选择应针对致病菌，又贵在病菌侵入伊始，及时用药。因此应反复做细菌培养以掌握创面的菌群动态和其药敏情况，一旦发生感染，及早用药。一般烧伤创面的病菌多为多菌种的混合感染，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。对严重病人联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。需要注意的是，感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染。 在用药方法上，要尽早用，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素单独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。 * 4.营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要。这是防治感染的基础。 营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食(可在夜间)，其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。 外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险。 注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g/L以上，血浆白蛋白30g/L以上,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因子。 针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆,增强抗感染能力。 补充各种维生素及微量元素等。 * 近代，烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病作用除对细胞有接损害外，更主要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。这是当前抗感染的另一个焦点。 乌司他丁通过抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶，抑制炎症介质的过度释放，改善微循环、改善组织灌注，在危重患者的抢救中多能达到起死回生的作用。 * 烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节。一般处理原则： 1.保护创面，减少渗出； 2.预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂； 3.尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面； 4.积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。 * Ⅰ度烧伤：属红斑性炎症反应，外用红花油。 浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。 水疱皮未破者用75％酒精纱布包扎。 水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂(如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等)，磺胺嘧啶银(铈、锌)霜剂，糊剂涂布包扎。 6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。 如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。　　 * 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植几难避免，应正确选择外用抗菌药物。常用有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2～3周，在这一过程中随时都有侵入性感染的威胁，近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痂（削除坏死组织至健康平面）并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。 * 大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术治疗中最大的难题是自体皮供与求的矛盾。 我国学者创用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮；异体皮下移植微粒